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第三單元 瀉下劑

第一節(jié) 寒下

　　大承氣湯

　　《傷寒論》

　　[組成] 大黃酒洗，四兩(12g) 厚樸去皮，炙，半斤(24g) 枳實炙，五枚(12g) 芒硝三合(9g)

　　[用法] 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服(現(xiàn)代用法：水煎，先煎厚樸、枳實，后下大黃，芒硝溶服)。

　　[功用] 峻下熱結(jié)。

　　[主治]

　　1.陽明腑實證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濺然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。

　　2.熱結(jié)旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。

　　3.里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。

　　[方解] 本方為治陽明腑實證的主方。其成因系由傷寒之邪內(nèi)傳陽明之腑，入里化熱，或溫病邪入胃腸，熱盛灼津，燥屎乃成，邪熱與腸中燥屎互結(jié)成實所致。實熱內(nèi)結(jié)，胃腸氣滯，腑氣不通，故大便秘結(jié)不通、頻轉(zhuǎn)矢氣、脘腹痞滿脹痛;燥屎結(jié)聚腸中，則腹痛拒按，按之堅硬;里熱熾盛，上擾神明，故譫語;四肢皆稟氣于陽明，陽明經(jīng)氣旺于申酉之時，熱結(jié)于里，郁蒸于外，故潮熱、手足濺然汗出;舌苔黃燥或焦黑燥裂，脈沉實是熱盛津傷，燥實內(nèi)結(jié)之征。前人將本方證的證候特點歸納為“痞、滿、燥、實”四字。所謂“痞”，即自覺胸脘悶塞不通，有壓重感;“滿”，是脘腹脹滿，按之有抵抗感;“燥”，是腸中燥屎干結(jié)不下;“實”，是實熱內(nèi)結(jié)，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不減，以及潮熱譫語，脈實等。至于“熱結(jié)旁流”證，乃燥屎堅結(jié)于里，胃腸欲排不能，逼迫津液從燥屎之旁流下所致。熱厥、痙病、發(fā)狂等，皆因?qū)崯醿?nèi)結(jié)，或氣機阻滯，陽氣受遏，不能外達于四肢;或熱盛傷津劫液，筋脈失養(yǎng)而攣急;或胃腸濁熱上擾心神，神明昏亂等所造成。證候表現(xiàn)雖然各異，然其病機則同，皆是里熱結(jié)實之重證，法當峻下熱結(jié)，急下存陰，釜底抽薪。方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯，是為君藥。芒硝咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅，用以為臣。硝、黃配合，相須為用，瀉下熱結(jié)之功益峻。實熱內(nèi)阻，腑氣不行，故佐以厚樸下氣除滿、枳實行氣消痞，合而用之，既能消痞除滿，又使胃腸氣機通降下行以助瀉下通便。四藥相合，共奏峻下熱結(jié)之功。本方峻下熱結(jié)，承順胃氣之下行，故名“大承氣”。吳瑭《溫病條辨》說：“承氣者，承胃氣也……曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅不破，無微不入，故曰大也�！� ’

　　熱結(jié)旁流，治以大承氣湯，是因“旁流”為現(xiàn)象，燥屎堅結(jié)才是本質(zhì)，故用峻下，使熱結(jié)得去，“旁流”可止，乃屬“通因通用”之法。

　　熱厥，治以大承氣湯，是因四肢厥冷為假象，里實熱結(jié)是本質(zhì)，所謂“熱深者，厥亦深”，四肢雖厥寒，但必見大便秘結(jié)、腹痛拒按、口干舌燥、脈滑實等實熱證候，故用寒下，使熱結(jié)得下，氣機宣暢，陽氣敷布外達，而厥逆可回。這種用寒下之法治厥冷之證，亦稱為“寒因寒用”。

　　本方煎服方法為先煎枳、樸，后下大黃，芒硝溶服。因大黃生用、后下則瀉下之力峻，久煎則瀉下之力緩，正如《傷寒來蘇集?傷寒附翼》所說：“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩。”

　　[運用]

　　1.辨證要點 本方為治療陽明腑實證的基礎(chǔ)方，又是寒下法的代表方。臨床應(yīng)用以痞、滿、燥、實四癥，及舌紅苔黃，脈沉實為辨證要點。

　　2.加減變化 若兼氣虛者，宜加人參以補氣，以防瀉下氣脫;兼陰津不足者，宜加玄參，生地等以滋陰潤燥。

　　3.現(xiàn)代運用 本方常用于急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎、幽門梗阻，以及某些熱性病過程中出現(xiàn)高熱、神昏譫語、驚厥、發(fā)狂而見大便不通、苔黃脈實者。

　　4.使用注意 本方為瀉下峻劑，凡氣虛陰虧、燥結(jié)不甚者，以及年老、體弱等均應(yīng)慎用;孕婦禁用;注意中病即止，以免耗損正氣。

　　大黃牡丹湯

　　《金匱要略》

　　[組成] 大黃四兩(12g) 牡丹一兩(3g) 桃仁五十個(9g) 冬瓜仁半升(30g) 芒硝三合(9g)

　　[用法] 以水六升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，再煎沸，頓服之(現(xiàn)代用法：水煎服)。

　　[功用] 瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。

　　[主治] 腸癰初起，濕熱瘀滯證。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚則局部腫痞，或右足屈而不伸，伸則痛劇，小便自調(diào)，或時時發(fā)熱，自汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。

　　[方解] 本方所治之腸癰，多由腸中濕熱郁蒸，氣血凝聚所致。濕熱與氣血互結(jié)成癰，不通則痛，故右少腹疼痛拒按，甚成腫痞;按之其痛如淋，而小便自調(diào)，無淋瀝不暢之感，則知其非淋證;喜屈右足而不伸，伸則痛劇，是為縮腳腸癰;或時時發(fā)熱，自汗惡寒，是腸癰已成，氣血郁滯，營衛(wèi)失和使然;舌苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)蘊之征。 《成方便讀》說：“病既在內(nèi)，與外癰之治，又自不同。然腸中既結(jié)聚不散，為腫為毒，非用下法，不能解散�！惫手畏ㄒ藶a熱祛濕，破瘀消癰。方中大黃苦寒攻下，瀉熱逐瘀，蕩滌腸中濕熱瘀結(jié)之毒;丹皮苦辛微寒，能清熱涼血，活血散瘀，兩藥合用，瀉熱破瘀，共為君藥。芒硝咸寒，瀉熱導(dǎo)滯，軟堅散結(jié)，助大黃蕩滌實熱，使之速下;桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消腫，共為臣藥。冬瓜仁甘寒滑利，清腸利濕，引濕熱從小便而去，并能排膿消癰，為治內(nèi)癰要藥，是為佐藥。綜觀全方，合瀉下、清利、破瘀于一方，濕熱得清，瘀滯得散，腸腑得通，則癰消而痛止，為治濕熱瘀滯腸癰的有效方劑。

　　《金匱要略》云：“脈洪大者，膿已成，不可下也�！钡诒痉降挠梅ㄖ杏终f：“有膿當下，如無膿當下血�！焙笫泪t(yī)家對此認識不一，現(xiàn)在一般認為腸癰初起，證屬濕熱血瘀之實證者，膿未成或膿成未潰，均可用之。

　　[運用]

　　1.辨證要點 本方為治療濕熱血瘀腸癰的常用方。臨床應(yīng)用以右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數(shù)為辨證要點。

　　2.加減變化 若熱毒較重者，加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草以加強清熱解毒之力;血瘀較重者，加赤芍、乳香、沒藥以活血祛瘀。

　　3.現(xiàn)代運用 本方常用于急性單純性闌尾炎、腸梗阻、急性膽道感染、膽道蛔蟲、胰腺炎、急性盆腔炎、輸卵管結(jié)扎后感染等屬濕熱瘀滯者。

　　4.使用注意 凡腸癰潰后以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體質(zhì)過于虛弱者均應(yīng)慎用或忌用。

　　溫脾湯

　　《備急千金要方》

　　[組成] 大黃五兩(15g) 當歸 干姜各三兩(各9g) 附子 人參 芒硝 甘草各二兩(各6g)

　　[用法] 上七味，口父咀，以水七升，煮取三升，分服，一日三次(現(xiàn)代用法：水煎服)。

　　[功用] 攻下冷積，溫補脾陽。

　　[主治] 陽虛寒積證。腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止，手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。

　　[方解] 本方證因脾陽不足，陰寒內(nèi)盛，寒積中阻所致。寒實冷積阻于腸間，腑氣不通，故便秘腹痛、繞臍不止;脾陽不足，四末失于溫煦，則手足不溫;脈沉弦而遲，是陰盛里實之征。本方證雖屬寒積便秘，但脾陽不足是為致病之本，若純用攻下，必更傷中陽;單用溫補，則寒積難去，惟攻遂寒積與溫補脾陽并用，方為兩全之策。方中附子配大黃為君，用附子之大辛大熱溫壯脾陽，解散寒凝，配大黃瀉下已成之冷積。芒硝潤腸軟堅，助大黃瀉下攻積;干姜溫中助陽，助附子溫中散寒，均為臣藥。人參、當歸益氣養(yǎng)血，使下不傷正為佐。甘草既助人參益氣，又可調(diào)和諸藥為使。諸藥協(xié)力，使寒邪去，積滯行，脾陽復(fù)。綜觀本方，由溫補脾陽藥配伍寒下攻積藥組成，溫通、瀉下與補益三法兼?zhèn)�，寓溫補于攻下之中，具有溫陽以祛寒、攻下不傷正之特點。

　　本方與大黃附子湯同屬溫下劑，都能主治寒積便秘。本方是由脾陽不足，中氣虛寒，而致冷積內(nèi)停，證屬虛中夾實，故方中配以干姜、人參、甘草以顧護中陽;大黃附子湯為寒積里實證，證實無虛，故配細辛辛溫宣通，助附子散寒止痛。

　　[運用]

　　1.辨證要點 本方為治療脾陽不足，寒積中阻的常用方。臨床應(yīng)用以腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈沉弦為辨證要點。

　　2.加減變化 若腹中脹痛者，加厚樸、木香以行氣止痛;腹中冷痛，加肉桂、吳茱萸以增強溫中祛寒之力。

　　3.現(xiàn)代運用 本方常用于急性單純性腸梗阻或不全梗阻等屬中陽虛寒，冷積內(nèi)阻者。

　　[文獻摘要]

　　1.原書主治 《備急千金要方》卷13：“治腹痛，臍下絞結(jié)，繞臍不止�！�

　　2.方論選錄 朱良春，等《湯頭歌訣詳解》：“溫脾湯是四逆湯(姜、附、草)加人參、當歸、大黃、芒硝四藥所組成。四逆湯功能溫脾祛寒，加大黃、芒硝，是取其瀉下除積，加人參、當歸，是取其益氣養(yǎng)血。由于四逆性屬溫?zé)�，可以改變硝、黃苦寒之性，所以本方功專驅(qū)逐寒積，屬于溫下的范疇。假使熱實里結(jié)，津傷便秘，當用寒下劑，而決非此方所宜�！�

　　[臨床報道]

　　薛氏用本方為主治療9例小兒麻痹性腸梗阻，患兒年齡3~16個月，平均9.8個月。病因中毒性消化不良4例，重癥肺炎、霉菌性腸炎并Ⅱ度營養(yǎng)不良各2例;急性菌痢并急性腸炎1例，其中病危5例。用藥1-3劑后，腸鳴音恢復(fù)，排氣排便、腹脹基本消失者7例無效2例。[薛昌森.溫脾湯為主治療小兒麻痹性腸梗阻9例。中醫(yī)雜志 1993;(1)：24]

　　[實驗研究]

　　通過臨床觀察，溫脾湯有改善腎功能、改善血液流變學(xué)指標的作用。用溫脾湯治療的慢性腎功能衰竭(CRF)證屬脾腎虛衰、濕濁內(nèi)生者，全血粘度、血漿粘度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞電泳均顯著降低，而對照組這方面作用不明顯。說明溫脾湯有改善CRF高粘血癥的作用。其作用機理可能是通過調(diào)整整體狀態(tài)、改善腎功能、改善體內(nèi)“粘、聚、集凝”狀態(tài)，達到改善CRF患者高粘血癥的作用。由于全血粘度增高可增加外周血管阻力使血壓升高，甚至誘發(fā)高血壓腦病，所以對CRF患者能在腎功能改善的同時，降低全血粘度，這對治療CRF很有意義。[徐書立.溫脾湯對慢性腎衰病入血液流變學(xué)的影響。

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