2012護(hù)士考試《內(nèi)科護(hù)理》考點(diǎn)輔導(dǎo)：心功能不全

　　心功能不全的病因和發(fā)病機(jī)制

　　基本病因：

　�、� 原發(fā)性心肌收縮力減弱，如各種心肌炎、心肌病和缺血性心臟病等。

　　② 心臟負(fù)荷過(guò)重，包括前負(fù)荷(容量負(fù)荷)和后負(fù)荷(阻力負(fù)荷)過(guò)重。長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重可引起繼發(fā)性心肌收縮力減弱。

　　致病因素可使心肌收縮力減弱、心臟排血量降低，機(jī)體則動(dòng)員其儲(chǔ)備力進(jìn)行代償，如腎上腺素能使神經(jīng)興奮性增高，促使心率加快及心肌收縮力增強(qiáng);腎小球?yàn)V過(guò)率減少致水鈉潴留并使回心血量增多;心臟擴(kuò)張及心肌肥厚等。然而，心臟的代償能力有一定的限度，隨著病情的發(fā)展就會(huì)逐漸出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)。

　　心功能不全的診斷

　　原有心血管疾病或有發(fā)生心衰基礎(chǔ)的患者，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的癥狀和體征，不難診斷為左心衰竭;如出現(xiàn)體循環(huán)淤血的癥狀和體征，則不難診斷為右心衰竭。X線檢查、循環(huán)時(shí)間和靜脈壓測(cè)定等，常可提供診斷依據(jù)。

　　急性肺水腫診斷依據(jù)主要有引起急性左心衰竭的基礎(chǔ)以及突然出現(xiàn)的呼吸困難、呈端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、咯白色或粉紅色泡沫痰、兩肺滿布哮鳴音及濕啰音等表現(xiàn)。在發(fā)作開(kāi)始階段，當(dāng)僅有咳嗽、呼吸困難和兩肺底濕啰音時(shí)，及時(shí)作出診斷相當(dāng)重要，以便及時(shí)給予治療，可使急性肺水腫較易得到控制。

　　心功能不全的臨床表現(xiàn)

　　左心功能不全

　　1.癥狀

　�、� 呼吸困難 為左心功能不全最重要的表現(xiàn)，早期僅于勞累后出現(xiàn)，稱(chēng)為勞力性呼吸困難。隨著病情的發(fā)展，休息時(shí)亦會(huì)發(fā)生。嚴(yán)重者被迫采取坐位或半臥位的姿勢(shì)以圖緩解，稱(chēng)為端坐呼吸。由于坐位時(shí)，血液多淤積于下肢，致靜脈回心血量減少。同時(shí)，坐位使隔肌下移，肺活量增加，有利于改善呼吸。左心功能不全的典型表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難，常在夜間熟睡后，突然憋醒，被迫坐起，可伴陣咳，咯泡沫痰，或呈哮喘狀態(tài)，可稱(chēng)為心源性哮喘。輕者坐起數(shù)分鐘后即緩解，重者則可發(fā)展為肺水腫。

　�、� 咳嗽、咯痰和咯血 可干咳或有少量痰液，痰常呈白色泡沫樣漿液性，有時(shí)帶血，呈粉紅色泡沫痰，系肺泡和支氣管粘膜淤血所致。

　　③ 紫紺、怠倦、乏力 為心排血量降低的結(jié)果。嚴(yán)重時(shí)，由于腦缺血、缺氧可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、甚至精神錯(cuò)亂等精神神經(jīng)癥狀。

　　2.體征

　　心臟濁音界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左下移位伴有抬舉感。心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，重者可出現(xiàn)交替脈。兩肺底部可聞及濕啰音。亦可因繼發(fā)支氣管痙攣而伴有哮鳴音和干啰音。嚴(yán)重者有中樞性紫紺。

　　3.急性肺水腫

　　多發(fā)生于陣發(fā)性夜間呼吸困難的患者，但亦可首次出現(xiàn)于從無(wú)嚴(yán)重呼吸困難者。發(fā)作時(shí)先出現(xiàn)呼吸困難并有呼吸頻率顯著增快，被迫端坐呼吸，胸悶憋氣，極端焦慮，大汗淋漓，咳嗽，并咳出白色或粉紅色泡沫樣痰。有時(shí)痰量很多，可從口腔和鼻涌出。兩肺滿布哮鳴音，肺底濕啰音，常由下而上迅速布滿全肺。患者面色蒼白，口唇紫紺，由于應(yīng)激反應(yīng)，血壓開(kāi)始時(shí)可正�；蛏踔辽�高，但隨后即下降，脈搏細(xì)弱，最后出現(xiàn)神志模糊、休克，甚至死亡。

　　右心功能不全

　　1.癥狀主要是臟器淤血所引起的功能改變，如尿量減少、夜尿增多，系因腎臟淤血、鈉與水潴留所致。肝臟淤血可致肝區(qū)脹痛甚或出現(xiàn)黃疸;胃腸道淤血可致食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉。

　　2.體征① 心濁音界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)呈抬舉性，搏動(dòng)范圍彌散，心率增快。

　�、� 頸靜脈怒張，即在半臥位或坐位時(shí)，可以在鎖骨上方見(jiàn)到頸外靜脈明顯充盈，為右心衰竭的早期表現(xiàn)之一。

　�、� 肝臟腫大壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性(即壓迫腫大的肝臟時(shí)，頸靜脈更加充盈)亦是右心衰竭較早期的表現(xiàn)，常發(fā)生于水腫之前。長(zhǎng)期右心衰竭，可導(dǎo)致心源性肝硬變，此時(shí)肝臟腫大、質(zhì)地變硬，常伴黃疸、腹水和肝功能損害。

　�、� 凹陷性水腫，為右心衰竭的典型體征，多出現(xiàn)在身體的下垂部分。

　　全心功能不全

　　左、右心功能不全的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在，但可以其中之一為主。右心功能不全時(shí)，右心室排血量減少，致使左心功能不全所引起的肺淤血表現(xiàn)有所減輕或不明顯。