2013年執(zhí)業(yè)護(hù)士外科護(hù)理：乳腺癌的護(hù)理

　　1.病因　乳癌是女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤，病因尚未完全明了。通常認(rèn)為易患因素有性激素變化、遺傳因素、地區(qū)因素、飲食習(xí)慣、癌前期病變等。

　　2.臨床分期�、� 一期：腫塊小于3cm ，無(wú)粘連，腋窩無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。② 二期：腫塊3～5cm ，可活動(dòng)，與皮膚有粘連，同側(cè)腋窩有可活動(dòng)散在淋巴結(jié)。③ 三期：腫塊大于5cm ，與皮膚廣泛粘連或有潰瘍，與深部筋膜、胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或鎖骨下有數(shù)個(gè)融合成塊淋巴結(jié)，尚能推動(dòng)，胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④ 四期：癌腫廣泛擴(kuò)散，與皮膚或胸肌、胸壁固定，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)粘連固定，或有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(鎖骨上及對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)) ，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　3.轉(zhuǎn)移途徑　包括直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移。最主要的轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移。且向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)。

　　4.評(píng)估

　　(1) 臨床表現(xiàn)： ① 乳房腫塊：多見(jiàn)于乳房外上象限，早期表現(xiàn)為無(wú)痛、單發(fā)、質(zhì)硬、表面不光滑、與周圍組織分界不清，不易推動(dòng)。② 皮膚改變：隨腫塊體積增大，侵入周圍組織可引起乳房外形改變。當(dāng)癌腫侵及Cooper 韌帶會(huì)出現(xiàn)“酒窩征” ;癌腫侵及乳管，出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷;癌細(xì)胞堵塞皮下和皮內(nèi)淋巴管可引起淋巴水腫，使皮膚出現(xiàn)“橘皮征”。晚期可出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)、鎧甲胸、皮膚潰瘍。③ 腋窩淋巴結(jié)腫大：腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬，無(wú)壓痛，后期可與皮膚和深組織粘連。④ 特殊類型乳癌：A.炎性乳癌：多見(jiàn)于妊娠期或哺乳期年輕婦女。表現(xiàn)為整個(gè)乳房腫大發(fā)硬，但無(wú)明顯局限性腫塊。預(yù)后極差。B.乳頭濕疹樣癌(Paget病) ：開(kāi)始乳頭刺癢、灼痛，以后出現(xiàn)慢性濕疹樣改變，乳頭內(nèi)陷和破損。預(yù)后較好。

　　(2) 與疾病相關(guān)的健康史及個(gè)人史：包括既往史、月經(jīng)史、生育史、哺乳史、家族史、外傷史、手術(shù)史、疾病史、內(nèi)分泌治療史等。乳癌好發(fā)于40～60 歲婦女，高危人群包括未婚、未育、未授乳、月經(jīng)初潮早于12 歲、絕經(jīng)遲于50 歲、第一胎足月產(chǎn)晚于35 歲的婦女;肥胖、高脂飲食、應(yīng)用激素類藥物、有乳腺疾病史、有乳癌家族等人群。

　　(3) 心理社會(huì)狀態(tài)：包括患者的年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的了解，患者的自我概念、家庭經(jīng)濟(jì)及社會(huì)支持狀況。了解病人及家屬對(duì)疾病的治療、預(yù)后的認(rèn)識(shí)程度，判斷其對(duì)疾病和手術(shù)的承受能力。

　　5.治療　應(yīng)盡早手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。

　　(1) 手術(shù)治療： ① 乳癌根治術(shù)：整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。② 乳癌擴(kuò)大根治術(shù)：在根治術(shù)基礎(chǔ)上切除2～4 肋軟骨及肋間肌以及胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及周圍淋巴組織。③ 乳癌改良根治術(shù)：?jiǎn)渭內(nèi)橄偾谐�，同時(shí)作腋窩淋巴結(jié)清掃，保留胸肌。④ 乳房單純切除或部分切除：對(duì)晚期或年老體弱不能耐受根治術(shù)者適用。

　　(2) 化療：化療是必要的全身性輔助治療方式，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。要求多療程聯(lián)合化療，常用CM F 方案(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)�；�療期間定期檢查肝功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于3 × 109 /L ，延長(zhǎng)間隔時(shí)間或停藥。

　　(3) 放療：可在術(shù)前、術(shù)后采用，術(shù)前殺滅癌腫周圍癌細(xì)胞，術(shù)后減少擴(kuò)散及復(fù)發(fā)，提高生存率。一般在術(shù)后2～3 周，在鎖骨上、胸骨旁以及腋窩等區(qū)域進(jìn)行放射。

　　(4) 激素療法：乳腺細(xì)胞內(nèi)有一種能與雌激素相結(jié)合的蛋白質(zhì)，稱雌激素受體。內(nèi)分泌療法在于取消或抑制雌激素，使這一環(huán)節(jié)中斷，從而使癌細(xì)胞不能分裂和增殖。常用雌激素拮抗劑為三苯氧胺(TA) ，副作用小，術(shù)后需連續(xù)用藥5 年。

　　6.護(hù)理

　　(1) 術(shù)前護(hù)理：做好心理護(hù)理及術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備。

　　(2) 術(shù)后護(hù)理： ① 臥位：血壓平穩(wěn)后改半臥位。② 嚴(yán)密觀察病情：密切觀察生命體征、傷口及引流液情況，保持傷口干燥，預(yù)防感染。③ 預(yù)防患側(cè)上肢水腫：抬高患側(cè)上肢，以減輕水腫，禁止在患側(cè)量血壓、注射或抽血。④ 傷口護(hù)理：妥善固定皮瓣，傷口加壓包扎，皮瓣下作持續(xù)負(fù)壓吸引，并保持引流管通暢。⑤ 功能鍛煉：術(shù)后24 小時(shí)開(kāi)始腕部活動(dòng);3～5 天開(kāi)始肘部活動(dòng);1 周后作肩部運(yùn)動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)范圍;10～12 天開(kāi)始全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)。

　　(3) 出院康復(fù)指導(dǎo)：定期做乳房自我檢查或到醫(yī)院復(fù)查，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)，5 年內(nèi)避免妊娠。