2013年執(zhí)業(yè)護士外科護理：乳腺癌的護理

　　1.病因　乳癌是女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤，病因尚未完全明了。通常認為易患因素有性激素變化、遺傳因素、地區(qū)因素、飲食習慣、癌前期病變等。

　　2.臨床分期　① 一期：腫塊小于3cm ，無粘連，腋窩無淋巴結轉移。② 二期：腫塊3～5cm ，可活動，與皮膚有粘連，同側腋窩有可活動散在淋巴結。③ 三期：腫塊大于5cm ，與皮膚廣泛粘連或有潰瘍，與深部筋膜、胸肌有粘連，同側腋窩或鎖骨下有數(shù)個融合成塊淋巴結，尚能推動，胸骨旁淋巴結轉移。④ 四期：癌腫廣泛擴散，與皮膚或胸肌、胸壁固定，同側腋窩淋巴結粘連固定，或有廣泛淋巴結轉移(鎖骨上及對側腋窩淋巴結) ，或遠處轉移。

　　3.轉移途徑　包括直接浸潤、淋巴轉移、血行轉移。最主要的轉移途徑為淋巴轉移。且向同側腋窩轉移最多見。

　　4.評估

　　(1) 臨床表現(xiàn)： ① 乳房腫塊：多見于乳房外上象限，早期表現(xiàn)為無痛、單發(fā)、質硬、表面不光滑、與周圍組織分界不清，不易推動。② 皮膚改變：隨腫塊體積增大，侵入周圍組織可引起乳房外形改變。當癌腫侵及Cooper 韌帶會出現(xiàn)“酒窩征” ;癌腫侵及乳管，出現(xiàn)乳頭內陷;癌細胞堵塞皮下和皮內淋巴管可引起淋巴水腫，使皮膚出現(xiàn)“橘皮征”。晚期可出現(xiàn)衛(wèi)星結節(jié)、鎧甲胸、皮膚潰瘍。③ 腋窩淋巴結腫大：腫大淋巴結質硬，無壓痛，后期可與皮膚和深組織粘連。④ 特殊類型乳癌：A.炎性乳癌：多見于妊娠期或哺乳期年輕婦女。表現(xiàn)為整個乳房腫大發(fā)硬，但無明顯局限性腫塊。預后極差。B.乳頭濕疹樣癌(Paget病) ：開始乳頭刺癢、灼痛，以后出現(xiàn)慢性濕疹樣改變，乳頭內陷和破損。預后較好。

　　(2) 與疾病相關的健康史及個人史：包括既往史、月經史、生育史、哺乳史、家族史、外傷史、手術史、疾病史、內分泌治療史等。乳癌好發(fā)于40～60 歲婦女，高危人群包括未婚、未育、未授乳、月經初潮早于12 歲、絕經遲于50 歲、第一胎足月產晚于35 歲的婦女;肥胖、高脂飲食、應用激素類藥物、有乳腺疾病史、有乳癌家族等人群。

　　(3) 心理社會狀態(tài)：包括患者的年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、對于疾病相關知識的了解，患者的自我概念、家庭經濟及社會支持狀況。了解病人及家屬對疾病的治療、預后的認識程度，判斷其對疾病和手術的承受能力。

　　5.治療　應盡早手術，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。

　　(1) 手術治療： ① 乳癌根治術：整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結的整塊切除。② 乳癌擴大根治術：在根治術基礎上切除2～4 肋軟骨及肋間肌以及胸廓內動靜脈及周圍淋巴組織。③ 乳癌改良根治術：單純乳腺切除，同時作腋窩淋巴結清掃，保留胸肌。④ 乳房單純切除或部分切除：對晚期或年老體弱不能耐受根治術者適用。

　　(2) 化療：化療是必要的全身性輔助治療方式，可降低術后復發(fā)率。要求多療程聯(lián)合化療，常用CM F 方案(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)。化療期間定期檢查肝功能、白細胞計數(shù)，若白細胞計數(shù)小于3 × 109 /L ，延長間隔時間或停藥。

　　(3) 放療：可在術前、術后采用，術前殺滅癌腫周圍癌細胞，術后減少擴散及復發(fā)，提高生存率。一般在術后2～3 周，在鎖骨上、胸骨旁以及腋窩等區(qū)域進行放射。

　　(4) 激素療法：乳腺細胞內有一種能與雌激素相結合的蛋白質，稱雌激素受體。內分泌療法在于取消或抑制雌激素，使這一環(huán)節(jié)中斷，從而使癌細胞不能分裂和增殖。常用雌激素拮抗劑為三苯氧胺(TA) ，副作用小，術后需連續(xù)用藥5 年。

　　6.護理

　　(1) 術前護理：做好心理護理及術前的常規(guī)準備。

　　(2) 術后護理： ① 臥位：血壓平穩(wěn)后改半臥位。② 嚴密觀察病情：密切觀察生命體征、傷口及引流液情況，保持傷口干燥，預防感染。③ 預防患側上肢水腫：抬高患側上肢，以減輕水腫，禁止在患側量血壓、注射或抽血。④ 傷口護理：妥善固定皮瓣，傷口加壓包扎，皮瓣下作持續(xù)負壓吸引，并保持引流管通暢。⑤ 功能鍛煉：術后24 小時開始腕部活動;3～5 天開始肘部活動;1 周后作肩部運動，逐漸增加活動范圍;10～12 天開始全范圍關節(jié)活動。

　　(3) 出院康復指導：定期做乳房自我檢查或到醫(yī)院復查，觀察有無復發(fā)，5 年內避免妊娠。