2010年衛(wèi)生資格考試沖刺：護(hù)理學(xué)的基本步驟

　　3、記錄

　　護(hù)士對(duì)其所執(zhí)行的護(hù)理措施及執(zhí)行過(guò)程中觀察到的問(wèn)題進(jìn)行記錄是一項(xiàng)很重要的工作。其意義在于

　　(1)是病人接受護(hù)理照顧期間的全部經(jīng)過(guò)。

　　(2)有利于其他醫(yī)護(hù)人員了解該病人的情況。

　　(3)可作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的一個(gè)依據(jù)。

　　(4)為護(hù)理科研和教學(xué)提供資料和數(shù)據(jù)。

　　(5)處理醫(yī)療糾紛時(shí)提供法律證據(jù)。

　　記錄要求及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出，可采取文字描述或填表，在相應(yīng)項(xiàng)目上打“√”的方式。

　　記錄格式：

　　(1)PIO格式(見(jiàn)第二十一章附錄5 護(hù)理記錄單)P(problem)=健康問(wèn)題，I(intervention) = 措施，0(outcome) = 結(jié)果。

　　(2)SOAPE格式，S(subjective date)=主觀資料，O(objective date)=客觀資料，A(assessment)=評(píng)估，P(play)=計(jì)劃，E(evaluation)=評(píng)價(jià)。

　　評(píng)價(jià)是將病人的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中預(yù)定的目標(biāo)進(jìn)行比較并作出判斷的過(guò)程。評(píng)價(jià)是護(hù)理程序的第五步，但實(shí)際上它貫穿于護(hù)理程序的各個(gè)步驟。進(jìn)行評(píng)價(jià)的目的最主要是確定病人健康狀況向目標(biāo)進(jìn)步的程度。

　　評(píng)價(jià)包括以下幾個(gè)步驟：

　　1、收集資料

　　收集有關(guān)病人目前健康狀態(tài)的資料，資料的具體內(nèi)容及收集方法同第二節(jié)評(píng)估部分的相應(yīng)內(nèi)容。

　　2、判斷結(jié)果

　　在目標(biāo)陳述中所規(guī)定的評(píng)價(jià)期限到達(dá)后，將病人目前的健康狀況與目標(biāo)中預(yù)期的狀況進(jìn)行比較，以判定目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)。衡量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否的程度有三種：

　　(1)目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。

　　(2)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)。

　　(3)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。

　　例如，預(yù)定目標(biāo)為“病人一周后能行走50米”，一周后的評(píng)價(jià)結(jié)果為：

　　病人已能走50米——目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

　　病人能走30米——目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)。

　　病人拒絕下床行走或行走無(wú)力——目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。

　　3、修定計(jì)劃

　　護(hù)理計(jì)劃的修定會(huì)涉及計(jì)劃的各個(gè)部分，一般根據(jù)以下二個(gè)方面來(lái)進(jìn)行。

　　(1)根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度修定護(hù)理計(jì)劃 目標(biāo)已完全實(shí)現(xiàn)的護(hù)理診斷可以停止，其相應(yīng)的措施同時(shí)停止;目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)的，應(yīng)分析其原因所在，可從以下幾方面分析：

　　1 所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面?評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，其正確性的高低勢(shì)必影響后面各步驟。

　　2 護(hù)理診斷是否正確?導(dǎo)致出現(xiàn)這類(lèi)問(wèn)題的原因常包括

　　A、資料收集有誤，如上例

　　B、護(hù)士在作出診斷時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格按照診斷依據(jù)。

　　C、相關(guān)因素不正確。

　　D、混淆了“有……危險(xiǎn)”護(hù)理診斷和“潛在并發(fā)癥”。

　　3 目標(biāo)是否正確?如果目標(biāo)超出了護(hù)理專(zhuān)業(yè)范圍，超出了病人的能力和條件，也可導(dǎo)致實(shí)現(xiàn)目標(biāo)時(shí)出現(xiàn)困難。

　　4 護(hù)理措施設(shè)計(jì)是否得當(dāng)?執(zhí)行是否有效?

　　例如，對(duì)“清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)”這一診斷，目標(biāo)是“痰液順利咳出”，但如果措施中沒(méi)有霧化吸入這一重要措施，則目標(biāo)很難達(dá)到。另外，制定的措施再好，但未被有效地執(zhí)行，也只能是紙上談兵。

　　5 .病人是否配合?病人對(duì)計(jì)劃中任一部分的拒絕，或計(jì)劃實(shí)施中的不配合，都會(huì)影響目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

　　(2)根據(jù)新出現(xiàn)的護(hù)理診斷增加護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容，護(hù)理計(jì)劃不是一成不變的，需根據(jù)病人情況的變化而變化。當(dāng)評(píng)價(jià)的資料表明病人出現(xiàn)新的護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)將這個(gè)護(hù)理診斷以及目標(biāo)和措施加入到護(hù)理計(jì)劃中。