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(一)強(qiáng)心苷類(lèi)
強(qiáng)心苷是一類(lèi)具有正性肌力作用的苷類(lèi)化合物，分為兩級(jí)。植物中的是天然的一級(jí)苷，
如毛花苷丙 (西地蘭)，我國(guó)含強(qiáng)心苷的植物資源豐富，8個(gè)科30余種植物分布在全國(guó)各地，
如夾竹桃科的夾竹桃、羅布麻等。提取過(guò)程中經(jīng)水解得到的是二級(jí)苷，如地高辛、洋地黃苷、
鈴蘭毒苷等。
[構(gòu)效關(guān)系]
強(qiáng)心苷由糖和苷元結(jié)合而成。苷元是由一個(gè)甾核和一個(gè)不飽和內(nèi)酯環(huán)結(jié)合而成，是藥物發(fā)揮正性肌力作用的基本結(jié)構(gòu)。糖的種類(lèi)除葡萄糖外，都是稀有糖，如洋地黃毒糖，糖是正性肌力的輔助成分，能增加苷元的水溶性，延長(zhǎng)苷元的作用時(shí)間。糖的數(shù)量也影響苷元作用，一般三糖苷作用最強(qiáng)。各種強(qiáng)心苷的作用性質(zhì)基本相同，只是化學(xué)結(jié)構(gòu)上某些取代基團(tuán)不同，故作用有強(qiáng)弱、快慢、久暫之分。作用強(qiáng)度與作用持續(xù)時(shí)間重要取決于經(jīng)過(guò)醚橋與甾核 C3連接的1-4個(gè)分子的糖，如果改變糖的連接位置，則強(qiáng)心苷作用強(qiáng)度減弱，持續(xù)時(shí)間縮短。強(qiáng)心苷與腎上腺皮質(zhì)激素都有甾核，但它們的甾核結(jié)構(gòu)各異。強(qiáng)心苷甾核上有三個(gè)重要取代基，即強(qiáng)心苷發(fā)揮正性肌力作用所必須的結(jié)構(gòu)：①C3位上的 β 羥基;②C14的 β構(gòu)型的羥基且羥基的多少與藥物的極性有關(guān)，③C17必須是不飽和的內(nèi)酯環(huán)，如為飽和內(nèi)酯環(huán)或開(kāi)環(huán)結(jié)構(gòu)則失去正性肌力作用。
[藥理作用與機(jī)制]
1.對(duì)心臟的作用
①加強(qiáng)心肌收縮力 (正性肌力作用positive inotropic action)
強(qiáng)心苷對(duì)心臟有高度選擇性，對(duì)正常人心輸出量影響不大，因?yàn)樗幬镌鰪?qiáng)心肌收縮力的作用與收縮血管，增強(qiáng)外周阻力的作用相抵消。對(duì)CHF患者，能明顯加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量，從而解除心功能不全癥狀。(通過(guò)間接反射性作用，抑制了處于興奮狀態(tài)的交感神經(jīng)活動(dòng)，外周阻力不上升，所以心排出量增加)。
心肌收縮過(guò)程由三方面因素決定：
�、偈湛s蛋白及調(diào)節(jié)蛋白;
②物質(zhì)代謝與能量供應(yīng);
�、叟d奮-收縮偶聯(lián)的關(guān)鍵物質(zhì)Ca2+。
加快心肌纖維縮短速度，使心室收縮期縮短，ECG表現(xiàn)為Q-T間期縮短，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，從而增加心肌供血和回心血量;心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出血量增加，心室內(nèi)殘余血量減少，心室容積縮小，室壁張力降低，使患者心肌耗氧量降低。
②減慢心率 (負(fù)性頻率作用negative chronotropic action)
心功能不全時(shí)心率加快是因?yàn)樾妮敵隽繙p少，交感神經(jīng)活性增高，頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性下降所致的一種代償反應(yīng)。強(qiáng)心苷減慢心率是繼發(fā)于藥物的正性肌力作用，即心肌收縮力加強(qiáng)所產(chǎn)生的強(qiáng)有力的脈搏波動(dòng)，作用于竇弓壓力感受器，反射性地興奮迷走神經(jīng)，從而抑制竇房結(jié)使心率減慢。此外藥物還可以直接興奮迷走神經(jīng)與結(jié)狀神經(jīng)節(jié)，增加竇房結(jié)對(duì)Ach的反應(yīng)性。ECG表現(xiàn)為P-P間期延長(zhǎng)。
心率減慢對(duì)緩解心功能不全時(shí)的癥狀是有利的，因?yàn)樾穆蕼p慢可減少心肌耗氧量，有利于心臟休息;同時(shí)由可因舒張期延長(zhǎng)增加靜脈回心血量，心排出量得以提高;另外冠脈血流量增加有利于心肌營(yíng)養(yǎng)供應(yīng) (舒張期的冠脈血流量占總冠脈血量的85%)。
③對(duì)心肌耗氧量的影響
決定心肌耗氧量的主要因素包括心肌收縮力、心率、每分鐘射血時(shí)間、心室壁張力 (心室容積)，其中心室壁張力最重要。心功能不全時(shí) ，往往因?yàn)樾呐K擴(kuò)大，心室壁張力增加使心臟耗氧量增加，加之心率加快進(jìn)一步加重了心肌耗氧量。強(qiáng)心苷可因使CHF的心肌收縮力加強(qiáng)而增加心肌耗氧量，但心肌收縮力加強(qiáng)使射血時(shí)間縮短，心室內(nèi)殘余血量減少，心室容積縮小，心室壁張力下降，以及對(duì)心臟的負(fù)性頻率的綜合作用，心肌總耗氧量非但不增加反而有所下降。這也是強(qiáng)心苷類(lèi)藥物的正性肌力作用區(qū)別于兒茶酚胺類(lèi)藥物的顯著特點(diǎn)。這一特點(diǎn)對(duì)于心臟已經(jīng)擴(kuò)大并伴有心絞痛的CHF患者是有益的，但對(duì)于對(duì)正常人或心室容積未擴(kuò)大的冠心病、心絞痛患者，可增加耗氧量，并無(wú)益處。
④對(duì)心肌電生理特性的影響
強(qiáng)心苷對(duì)心肌電生理的影響是復(fù)雜的，它有直接對(duì)心肌細(xì)胞的作用，也有通過(guò)迷走神經(jīng)的間接作用，還有心臟的不同部位、藥物的不同劑量、病情的不同，反映不盡相同，作用也有差異。
強(qiáng)心苷在治療劑量下可通過(guò)增加迷走神經(jīng)興奮性這一間接作用，加速 K+外流，增加最大舒張電位與閾電位的距離，從而降低竇房結(jié)的自律性使竇性頻率減慢，也使心房有效不應(yīng)期縮短。
迷走神經(jīng)興奮還可減慢Ca2+ 內(nèi)流，房室結(jié)除極減慢，因而房室傳導(dǎo)減慢。這是強(qiáng)心苷治療防撲、房顫的重要依據(jù)。
另外強(qiáng)心苷還可以通過(guò)抑制 Na -K -ATP 酶的直接作用，減少細(xì)胞內(nèi) K ，減小最大舒張張電位 (MDP 絕對(duì)值減小)與閾電位的距離，提高浦氏纖維的自律性和縮短ERP。這是地高辛中毒時(shí)出現(xiàn)室顫或室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制。
⑤對(duì)ECG的影響
治療劑量的強(qiáng)心苷最早引起ECG T波的變化，出現(xiàn)幅度減小、低平甚至倒置。S-T段下降并呈魚(yú)鉤狀，與動(dòng)作電位2相縮短有關(guān);P-R間期延長(zhǎng)反映傳導(dǎo)速度減慢;Q-T間期縮短，說(shuō)明浦氏纖維和心室肌APD 時(shí)程縮短;P-P間期延長(zhǎng)，反映心率減慢。ECG 檢查不僅是臨床判斷是否應(yīng)用強(qiáng)心苷的依據(jù)，也是檢查藥物是否中毒的依據(jù)。
2.對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響
�、賹�(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用
心功能不全時(shí)交感神經(jīng)興奮性明顯提高，血漿中NA 含量顯著增加，可直接產(chǎn)生對(duì)心臟的毒性作用，是促進(jìn)病情發(fā)展的危險(xiǎn)因素，NA 的水平變化是判斷 CHF 預(yù)后的重要指標(biāo)。強(qiáng)心苷一方面可以通過(guò)正性肌力作用，直接興奮迷走神經(jīng)間接抑制交感神經(jīng)，另一方面對(duì)交感神經(jīng)也有直接抑制作用。長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛，可以降低循環(huán)中的NA 濃度，抑制交感活性，改善CHF預(yù)后。但要注意用藥劑量，減少藥物的毒副作用。
�、趯�(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響
現(xiàn)已知CHF的發(fā)生與發(fā)展與神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)有重要關(guān)系。地高辛通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) (RAAS)，降低血漿腎素活動(dòng)，減少 ATⅡ及醛固酮的分泌，產(chǎn)生對(duì)心臟的保護(hù)作用。強(qiáng)心苷能促進(jìn)心鈉素 (atrial natriuretic factor, ANF)的分泌，恢復(fù) ANF受體的敏感性，對(duì)抗RAS產(chǎn)生利尿作用。ANF是心房釋放到血液的激素，有利尿、排鈉和降
壓作用，現(xiàn)在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)也發(fā)現(xiàn)有ANF樣物質(zhì)。腦內(nèi)注射ANF產(chǎn)生利尿，抑制垂體后葉加壓素 (vasopressin, Vp)分泌，對(duì)抗ATⅡ的飲水行為。外周神經(jīng)中含的ANF，能抑制交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放NA，減少腎上腺髓質(zhì)合成兒茶酚胺。ANF受體分B、C兩種類(lèi)型。
3.對(duì)血管的作用
強(qiáng)心苷可收縮血管平滑肌，增強(qiáng)外周阻力，減少局部血流。對(duì)于 CHF 患者，強(qiáng)心苷直接或間接抑制交感神經(jīng)活性超過(guò)藥物縮血管效應(yīng)，使外周阻力下降，增加局部血流。
4.對(duì)腎臟的作用
+ + +
強(qiáng)心苷可抑制腎小管細(xì)胞Na -K -ATP酶，減少腎小管對(duì)Na 的重吸收，產(chǎn)生直接利尿作用。并通過(guò)加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量進(jìn)而增加腎血流量，間接產(chǎn)生利尿作用。
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