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第八單元 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用藥
【內(nèi)分泌部分】
從最常見的3類藥物開始——
1.糖尿病
2.甲亢
3.激素
第一節(jié) 胰島素及胰島素類似物
糖尿病——胰島β細(xì)胞分泌胰島素出現(xiàn)相對(duì)或絕對(duì)缺乏，和(或)胰島素作用缺陷所引起。
1型——胰島素分泌絕對(duì)缺乏——必須用胰島素終生治療。
2型——先用口服降糖藥(下一單元)�？诜堤撬幨Щ虼嬖诮勺C時(shí)，加用胰島素。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.胰島素
(1)作用
①葡萄糖：增加利用，加速酵解和氧化，促進(jìn)肝糖原和肌糖原合成與貯存，抑制糖原分解和糖異生——血糖降低。
②脂肪：促進(jìn)合成抑制分解，使酮體減少，糾正酮癥酸中毒。
�、鄣鞍踪|(zhì)：促進(jìn)合成，抑制分解。
(2)分類
A.根據(jù)胰島素來源：人胰島素、牛胰島素和豬胰島素。
B.根據(jù)制備工藝：
(1)由動(dòng)物胰腺提取。
(2)半合成或全合成。
(3)胰島素類似物。
C. 根據(jù)胰島素作用時(shí)間：
(1)超短效胰島素：
門冬胰島素、賴脯胰島素。
優(yōu)點(diǎn)：
�、倨は伦⑸湮蛰^人胰島素快3倍，起效迅速，持續(xù)時(shí)間短，能更加有效地控制餐后血糖。
�、谟盟帟r(shí)間靈活，餐前或餐后立刻給藥，可以達(dá)到與餐前30min注射常規(guī)胰島素相同的效果。
(2)短效胰島素：
可在緊急情況下靜脈輸注，又稱“可溶性胰島素”、“常規(guī)胰島素”、“中性胰島素”。
缺點(diǎn)——餐前30min用藥，不易把握：進(jìn)餐時(shí)間提前易致血糖控制不佳，延后容易發(fā)生低血糖，血糖波動(dòng)較大。
(3)中效胰島素——低精蛋白鋅胰島素。
(4)長(zhǎng)效胰島素——精蛋白鋅胰島素。每日注射1次。
(5)超長(zhǎng)效胰島素——甘精胰島素和地特胰島素。
(6)預(yù)混胰島素：即“雙時(shí)相胰島素”，含有兩種胰島素的混合物，可同時(shí)具有短效和長(zhǎng)效胰島素的作用。
2.胰島素類似物：利用重組DNA技術(shù)，對(duì)人胰島素的氨基酸序列進(jìn)行修飾，可模擬正常胰島素分泌時(shí)相和作用。
(1)賴脯胰島素、門冬胰島素
——超短效。皮下注射10～20min起效。須緊鄰餐前注射，用藥10min內(nèi)須進(jìn)食含碳水化合物的食物。
(2)甘精胰島素、地特胰島素
——超長(zhǎng)效。一日用藥一次。
主要藥物
1.胰島素——短效。
【適應(yīng)證】
(1)1型糖尿病;2型糖尿病有嚴(yán)重并發(fā)癥者;
(2)糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀----【胰島素的另一個(gè)重要作用TANG】胰島素和葡萄糖合用——促使鉀從細(xì)胞外液進(jìn)入組織細(xì)胞內(nèi)。
【用法與用量】
全天胰島素總量(TDI)=體重(kg)×0.5U，其中基礎(chǔ)胰島素總量為40%，餐時(shí)胰島素總量為60%，早餐前的劑量要大于中餐及晚餐前。
2.低精蛋白鋅胰島素——中效。
【適應(yīng)證】與短效胰島素配合使用。
【用法與用量】
睡前或早餐前給藥，以控制空腹血糖。
3.精蛋白鋅胰島素——長(zhǎng)效
【適應(yīng)證】和短效胰島素配合使用——減少注射次數(shù)。
【用法與用量】早餐前0.5h皮下注射1次。
4.門冬胰島素、賴脯胰島素——超短效。
【適應(yīng)證】控制餐后血糖，也可與中效胰島素合用控制晚間或晨起高血糖。
【注意事項(xiàng)】超短效——緊鄰餐前皮下注射，用藥10min內(nèi)須進(jìn)食含碳水化合物的食物。
5.甘精胰島素——超長(zhǎng)效。
【適應(yīng)證】和短效胰島素或口服降糖藥配合使用。
皮下注射：一日傍晚注射1次。
(二)典型不良反應(yīng)
【口訣TANG：脂肪萎縮低血糖，局部過敏胰島抗】
1.低血糖反應(yīng)——常見：心慌、出汗，面色蒼白、饑餓感、虛弱、震顫、反應(yīng)遲鈍、視力或聽力異常、意識(shí)障礙、頭痛、眩暈、甚至昏迷。
2.過敏反應(yīng)——蕁麻疹、紫癜、低血壓、血管神經(jīng)性水腫，支氣管痙攣，甚至過敏性休克或死亡。
3.局部反應(yīng)——注射部位紅腫、灼熱、瘙癢、皮疹、水皰或皮下硬結(jié)。
4. 注射部位皮下脂肪萎縮——使用純度不高的動(dòng)物胰島素易出現(xiàn)。反復(fù)在同一部位注射，可刺激局部脂肪增生。
5.胰島素抵抗——糖尿病者1日的胰島素需要量大于2U/kg(如體重50kg，則1日的注射量超過100U)。
(三)禁忌證
1.低血糖者。
2.肝硬化、溶血性黃疸。
3.胰腺炎、腎炎。
(四)藥物相互作用
1.口服降血糖藥與胰島素有協(xié)同作用。
2.腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素能升高血糖，合用時(shí)能對(duì)抗胰島素的降血糖作用。
3.β受體阻斷劑可阻斷腎上腺素的升高血糖反應(yīng)，與胰島素合用時(shí)，要注意調(diào)整(減少TANG)劑量，否則易引起低血糖。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(―)監(jiān)測(cè)低血糖——接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L。
預(yù)防——
�、�?gòu)男┝块_始，漸增劑量。
�、诙〞r(shí)定量進(jìn)餐。
�、郾苊庑锞坪涂崭癸嬀�(酒精能直接導(dǎo)致低血糖)。
(二)正確應(yīng)用
1.每一次注射需要改換不同部位。
2.胰島素過量——饑餓感、精神不安、脈搏加快、瞳孔散大、焦慮、頭暈，嚴(yán)重的可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、震顫、昏迷甚至驚厥——搶救：靜脈葡萄糖或口服糖類。
3.混懸型胰島素注射液(低精蛋白鋅胰島素30R、50R、70R等)——禁用于靜脈注射(應(yīng)皮下);只有可溶性胰島素如短效胰島素、超短效(門冬、賴脯)等可以靜脈給藥。
4.尚未開瓶使用胰島素應(yīng)在2℃～10℃處保存。已開始使用的可在室溫(最高25℃)保存最長(zhǎng)4～6周。冷凍后的胰島素不可使用。
5.盡量首選人胰島素;注意胰島素類似物的過敏反應(yīng)。
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