第二節(jié) 口服降糖藥
第一亞類 雙胍類藥
代表藥：
苯乙雙胍(乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)大)
二甲雙胍——2型糖尿病一線用藥，同時(shí)能減輕體重。尤其適用于肥胖患者。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
機(jī)制：
①增加——糖的無氧酵解、葡萄糖的外周利用、胰島素受體的結(jié)合和受體后作用、胰島素的敏感性。
②抑制——腸道內(nèi)葡萄糖的吸收、糖原生成和肝糖輸出。
(二)不良反應(yīng)
1.常見：腹瀉、腹痛、口苦、金屬味、腹部不適。
2.酮尿或乳酸性血癥——原因：增強(qiáng)糖無氧酵解，抑制肝糖原生成導(dǎo)致。
3.少見味覺異常、大便異常、低血糖反應(yīng)(單獨(dú)使用很少導(dǎo)致，與其他藥物合用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn))。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(1)從小劑量開始。
(2)通常需2～3周才達(dá)降糖療效。
(3)服藥期間不要飲酒，乙醇可增加降糖作用。
(4)接受外科手術(shù)和造影劑增強(qiáng)的影像學(xué)檢査前需暫停口服。
第二亞類 磺酰脲類促胰島素分泌藥
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
藥理作用——刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。
1.格列本脲：口服后30min起效，作用持續(xù)約16～24h。
2.格列吡嗪：無明顯蓄積，故較少引起低血糖反應(yīng)。
3.格列齊特：主要由腎臟排出。
4.格列喹酮：僅5%經(jīng)腎排泄——適用于有腎功能輕度不全者(格列喹酮——腎)。
5.格列美脲。
(二)典型不良反應(yīng)
1.常見——低血糖反應(yīng);體重增加;口腔金屬味;食欲改變;
2.血液系統(tǒng)——粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(咽痛、發(fā)熱、感染)、血小板減少癥(出血、紫癜)。
(三)禁忌證
1.1型糖尿病;2型糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥者。
2.格列齊特——禁用于應(yīng)用咪康唑治療者。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)繼發(fā)失效問題——
患者在使用磺酰脲類降糖藥之初的1個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間，血糖控制滿意，但后來療效逐漸下降，最后不得不換用或加用其他口服降糖藥及胰島素治療。
(二)心血管安全性
格列本脲對(duì)缺血的心肌可能有害。
(三)辨證用藥
(1)按高血糖類型不同選擇：
A.空腹血糖較高——長(zhǎng)效：格列齊特和格列美脲(空腹特別美);
B.餐后血糖升高——短效：格列吡嗪、格列喹酮(餐后比較魁梧);
C.病程較長(zhǎng)、且空腹血糖較高——格列本脲、格列美脲、格列齊特或上述藥的控、緩釋制劑。
(2)輕、中度腎功能不全者——格列喹酮。嚴(yán)重腎功能不全——胰島素。
(3)既往發(fā)生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素——格列美脲、格列吡嗪(心靈比較美)。
急性心肌梗死者：急性期——胰島素，急性期后——磺酰脲類。
(4)格列本脲——降糖作用強(qiáng)，一定要注意不可過量。
(5)促胰島素分泌藥須在進(jìn)餐前即刻或餐中服用，因?yàn)榉幒蟛贿M(jìn)餐會(huì)引起低血糖。
(6)應(yīng)激狀態(tài)如發(fā)熱、昏迷、感染和外科手術(shù)時(shí)——必須換胰島素治療。
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