07執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試各章考點精析七【內(nèi)科二】

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第十七章  心臟瓣膜病
    【考綱要求】
    1．二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)、X線、超聲心動圖和心電圖檢查、并發(fā)癥、治療。
    2．二尖瓣關(guān)閉不全的病因、 臨床表現(xiàn)、X線和超聲心動圖、心電圖檢查、并發(fā)癥、治療。
    3．主動脈瓣狹窄的病因、臨床表現(xiàn)、X線和超聲心動圖檢查、并發(fā)癥、治療。
    4．主動脈瓣反流的病因、臨床表現(xiàn)、X線和超聲心動圖檢查、并發(fā)癥、治療。
    【考點縱覽】
    1．二尖瓣狹窄的表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯血和聲音嘶�。恢匾�體征是舒張期隆隆樣雜音、開瓣音；X線為左房增大，心電圖示二尖瓣型P波，超聲心動是診斷二尖瓣狹窄最有價值的檢查；該病最多見并發(fā)癥是房顫，其次為急性肺水腫、血栓栓塞、右心衰、感染性心內(nèi)膜炎和肺部感染；治療中主要注意并發(fā)癥的處理，介入和手術(shù)是治療二尖瓣狹窄的有效方法，人工瓣膜置換術(shù)是最佳方法。
    2．二尖瓣關(guān)閉不全病因分急性和慢性兩大類，臨床表現(xiàn)不甚典型，體征有左心室增大，心尖搏動向左下移動，最重要的是收縮期吹風(fēng)樣雜音；超聲心動是二尖瓣關(guān)閉不全有意義的檢查；并發(fā)癥有心衰和感染性心內(nèi)膜炎；心功能代償期無需治療，換瓣手術(shù)為最佳治療。
    3．主動脈瓣狹窄的病因很多，但以風(fēng)心病、先心病和老年退行性變多見，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、心絞痛和暈厥；重要體征為收縮期噴射樣雜音，常伴震顫；超聲心動圖是診斷和判定狹窄程度的重要方法；并發(fā)癥有心律失常、心臟性猝死、感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞、心力衰竭和胃腸道出血；內(nèi)科治療僅限于并發(fā)癥和對癥治療，介入手術(shù)治療是有效方法。
    4．主動脈瓣關(guān)閉不全的病因以風(fēng)濕性心臟病居首位，最重要體征為舒張期嘆氣樣雜音，其次脈壓增大，出現(xiàn)周圍血管征；超聲心動為之提供可靠征象；并發(fā)癥以感染性心內(nèi)膜炎和室性心律失常常見；人工瓣膜置換術(shù)是有效治療方法。
    【歷年考題點津】
    1．二尖瓣狹窄患者最常見的早期癥狀為
      A．勞力性呼吸困難
      B．陣發(fā)性夜間呼吸困難
      C．端坐呼吸
      D．咯血
      E．聲音嘶啞
    答案：A
    2．單純性二尖瓣狹窄的病變不伴有
      A．左心房肥厚
      B．左心房擴張
      C．右心室肥厚
      D．左心室肥厚
      E．心臟呈梨形
    答案：D
    3．風(fēng)濕性心臟病嚴(yán)重二尖瓣狹窄突發(fā)大咯血是由于
      A．肺毛細血管破裂
      B．合并肺結(jié)核
      C．急性肺水腫
      D．支氣管靜脈破裂
      E．合并支氣管擴張
    答案：D
    4．風(fēng)濕病二尖瓣狹窄病人經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和咯血等癥狀，隨病程延長，上述癥狀減輕，但出現(xiàn)腹脹、肝大，提示
      A．二尖瓣狹窄程度減輕
      B．發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全
      C．合并主動脈瓣狹窄
      D．合并主動脈瓣關(guān)閉不全
      E．進入右心功能不全期
    答案：E
    5．不是由主動脈瓣病變引起主動脈瓣關(guān)閉不全的疾病是
      A．感染性心內(nèi)膜炎
      B．風(fēng)濕性心臟病
      C．先天性二葉主動脈瓣
      D．梅毒性主動脈炎
      E．主動脈瓣粘液樣變性
    答案：D
    6．在發(fā)達國家，慢性二尖瓣關(guān)閉不全的最常見病因是
      A．風(fēng)濕性心臟病
      B．結(jié)締組織病
      C．二尖瓣粘液樣變性
      D．感染性心內(nèi)膜炎
      E．二尖瓣先天異常
    答案：C
    7．單純二尖瓣狹窄患者可有
      A．左房擴大，右房縮小
      B．右房擴大，左房縮小
      C．右室縮小，左房擴大
      D．左室縮小或正常，左房擴大
      E．左房擴大，左室擴大
    答案：D
    8．勞累時有心絞痛及暈厥發(fā)作的主動脈瓣狹窄患者首選治療為
      A．靜點硝酸甘油
      B．強心
      C．利尿
      D．主動脈瓣瓣膜置換術(shù)
      E．主動脈瓣球囊成型術(shù)
    答案：D
    9．當(dāng)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄程度加重時
      A．心尖部舒張期滾筒樣雜音增強，肺動脈第二音減低
      B．心尖部舒張期滾筒樣雜音減低，肺動脈第二音減低
      C．心尖部舒張期滾筒樣雜音減低，肺動脈第二音增強
      D．心尖部舒張期滾筒樣雜音增強，肺動脈第二音增強
      E．心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期滾筒樣雜音增強
    答案：D
10．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄最具診斷價值的檢查是
      A．心電圖檢查
      B．胸部X線攝片
      C．血沉檢查
      D．抗O檢查
      E．心臟聽診
    答案：D
    11．重度主動脈瓣返流時心尖部可存在
      A． Graham Steell雜音
      B． Austin-Flint雜音
      C． Durozier征
      D． Traube
      E． DeMusset征
    答案：B
12．易導(dǎo)致主動脈瓣狹窄患者暈厥的情況為
      A．服用硫氮卓酮
      B．靜坐休息
      C．劇烈運動
      D．睡眠
      E．竇性心律，心率70次／分
    答案：C
    13．主動脈瓣中度狹窄時瓣口面積為
      A．<0.75cm2
      B．0.75～1.0cm2
      C．1.1～1.75cm2
      D．1.76～2.0cm2
      E．2.1～4.0cm2
    答案：B
    14．患者，男性，27歲，勞累時心悸，胸骨后疼痛
1年，查體可聞及主動脈瓣區(qū)收縮期粗糙的噴射性雜音，主動脈瓣區(qū)第二心音減弱。X線檢查示：左室擴大和升主動脈擴張，可能的診斷是
      A．冠心病心絞痛
      B．非梗阻性肥厚型心肌病
      C．主動脈瓣狹窄
      D．主動脈瓣關(guān)閉不全
      E．高血壓性心臟病
    答案：C
試題點評：主動脈瓣狹窄主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、心絞痛和暈厥；重要體征為主動脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，常伴震顫;X線檢查可見左心室擴大，升主動脈擴張。
    15．老年男性，因咳嗽，咳黃痰3天就診，查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)粗糙的收縮期雜音。超聲心動圖示主動脈瓣狹窄，左室射血分數(shù)。0．55，心電圖檢查正常。請問對該患者哪一項處置方法不恰當(dāng)
      A．抗菌素
      B．化痰藥物
      C．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
      D．定期做超聲心動圖
      E．胸部X線檢查
    答案：C
試題點評：主動脈瓣狹窄內(nèi)科治療僅限于并發(fā)癥和對癥治療，但需定期復(fù)查，如超聲心動，此患者沒有心衰及高血壓，故不必予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；患者咳嗽、咯黃痰故應(yīng)做胸部X線檢查以明確是否存在肺部感染，對癥予抗菌素、化痰藥物是非常必要的。
    16．患者，女性，心臟聯(lián)合瓣膜病10年，發(fā)熱1月，體溫為37.2～37.6℃，厭食，消瘦，貧血貌。確診手段首選
      A．胸部X線
      B．血培養(yǎng)
      C．測定血紅蛋白
      D．心肌酶檢查
      E．測定血沉
    答案：B
試題點評：感染性心內(nèi)膜炎是心臟瓣膜病的常見并發(fā)癥，因此對于發(fā)熱超過一周的心臟瓣膜病患者首先要考慮感染性心內(nèi)膜炎，而血培養(yǎng)是診斷該病最重要的方法。
    17．患者，女，20歲，心尖部聽到一個舒張中期出現(xiàn)的先遞減后遞增型的隆隆樣雜音，伴有第一心音增強；心律表現(xiàn)為節(jié)律不規(guī)則，第一心音強弱不一致，心率大于脈率現(xiàn)象。提示該患者的風(fēng)濕性心臟瓣膜病是
      A．二尖瓣狹窄
      B．二尖瓣關(guān)閉不全
      C．二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全
      D．二尖瓣狹窄并心房顫動
      E．二尖瓣關(guān)閉不全并心房顫動
    答案:D
試題點評：心尖部聽到一個舒張中期出現(xiàn)的先遞減后遞增型的隆隆樣雜音，伴有第一心音增強是二尖瓣狹窄的典型體征，據(jù)此可診斷之；節(jié)律不規(guī)則，第一心音強弱不一致，心率大于脈率現(xiàn)象是心房纖顫的特點，故診斷為D。
    18．38歲女性，活動后心悸、氣喘1年余，查體輕度貧血，心率快，律整，胸骨右緣第2肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音（3/6級），首先應(yīng)想到的疾病為
      A．動脈導(dǎo)管未閉
      B．主動脈瓣關(guān)閉不全
      C．二尖瓣關(guān)閉不全
      D．室間隔缺損
      E．主動脈瓣狹窄
答案：E
試題點評：胸骨右緣第2助間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音為典型主動脈狹窄雜音，故選E。
    19．患者，男性，64歲，頭暈、心悸4～5年，心尖搏動向左下移位，呈抬舉性搏動，于胸骨左緣第3、4肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，向心尖傳導(dǎo)，在心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張早期雜音，股動脈可聞及射槍音，首先應(yīng)想到的診斷為
      A．二尖瓣狹窄
      B．主動脈瓣關(guān)閉不全
      C．二尖瓣關(guān)閉不全
      D．主動脈瓣狹窄
      E．室間隔缺損
    答案：B
試題點評：胸骨左緣第3、4肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，向心尖傳導(dǎo)是主動脈瓣關(guān)閉不全的典型雜音，在心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張早期雜音是重度反流所致，即Austin-Flint雜音，其于二尖瓣狹窄雜音的區(qū)別在于不伴有開瓣音和第一心音亢進；股動脈可聞及射槍音為周圍血管征，故選B。
(20～22題共用題干)
男性，50歲，近幾年來逐漸出現(xiàn)心悸、乏力、活動后氣急。體檢發(fā)現(xiàn)：心臟向左下擴大。心尖部有舒張期滾筒樣雜音，主動脈聽診區(qū)聞及舒張期潑水樣雜音。
20．可能的診斷是
      A．二尖瓣關(guān)閉不全
      B．二尖瓣狹窄
      C．主動脈瓣狹窄
      D．肥厚型梗阻性心肌病
      E．主動脈瓣關(guān)閉不全
    答案：E
    21．最有價值的診斷方法是
      A．胸部X線攝片
      B．心電圖
      C．超聲心動圖
      D．心臟核素檢查
      E．冠狀動脈造影
    答案：C
    22．應(yīng)選用的藥物是
      A．地高辛
      B．硝酸甘油
      C．心得安（普奈洛爾）
      D．卡托普利
      E．雙氫克尿噻
    答案：D

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