07執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試各章考點精析七【內(nèi)科二】

2000-2004年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試歷年真題	2006年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試真題及答案【600題】
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第十八章  感染性心內(nèi)膜炎
    【考綱要求】
    1．常見致病微生物。
    2．亞急性感染性內(nèi)膜炎的發(fā)病相關(guān)因素。
    3．臨床表現(xiàn)。
    4．并發(fā)癥。
    5．血培養(yǎng)及超聲心動圖檢查。
    6．診斷標(biāo)準(zhǔn)。
    7．治療措施。
    8．預(yù)防。
    【考點縱覽】
    1．感染性心內(nèi)膜炎常見致病微生物，

急性者主要為金黃色葡萄球菌；亞急性者主要為草綠色鏈球菌；該病基礎(chǔ)心臟病是二尖瓣和主動脈瓣關(guān)閉不全、室缺、動脈導(dǎo)管未閉和法洛四聯(lián)癥。
    2．亞急性心內(nèi)膜炎的發(fā)病與血流動力學(xué)因素、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、暫時性菌血癥和細(xì)菌感染性贅生物相關(guān)；臨床癥狀為發(fā)熱，體征為心臟雜音、貧血、脾大和周圍體征（淤點、指甲下線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害）。
    3．并發(fā)癥見于心臟、動脈栓塞、細(xì)菌性動脈瘤、轉(zhuǎn)移性膿腫、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟。
    4．血培養(yǎng)是診斷心內(nèi)膜炎的最重要方法，但陽性率很低，超聲心動圖檢查對心內(nèi)膜炎診斷有重要意義，注意診斷標(biāo)準(zhǔn)。
    5．治療原則：早期用藥，劑量大、療程長、靜脈給藥。
    6．臨床注意感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防勸。
    【歷年考題點津】
    1．急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌是
      A．草綠色鏈球菌
      B．金黃色葡萄球菌
      C．淋球菌
      D．肺炎球菌
      E．腸球菌
    答案：B
    2．診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法是
      A．免疫學(xué)檢查
      B．心電圖檢查
      C．X線檢查
      D．血培養(yǎng)
      E．常規(guī)生化檢查
    答案：D
3．女，30歲，持續(xù)發(fā)熱2周，有先天性心臟病病史。人院查體：貧血貌，胸骨左緣3～4肋間4/6級粗糙收縮期雜音伴震顫、脾肋下2cm，血培養(yǎng)兩次陽性。人院后3天突感呼吸困難、胸痛，咯血多次，可能性最大的診斷是
      A．室間隔缺損合并急性心衰
      B．感染性心內(nèi)膜炎合并急性肺栓塞
      C．感染性心內(nèi)膜炎合并肺部感染
      D．室間隔缺損合并肺部感染
      E．室間隔缺損合并支氣管擴張癥
    答案：B
試題點評：該患者具備先心病史，癥見發(fā)熱，體征有貧血、心臟雜音、脾大，且血培養(yǎng)陽性，故可診斷為感染性心內(nèi)膜炎；突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血應(yīng)首先考慮急性肺栓塞，故應(yīng)選B。
    4．一位28歲的男性風(fēng)濕性心臟病患者，近半月來發(fā)熱，T
38．3℃，右下瞼結(jié)膜見一出血點，雙肺無啰音，脾肋下可捫及邊緣，雙下肢皮膚少數(shù)紫癜。血紅蛋白100g/L，白細(xì)胞12×109/L，中性粒白細(xì)胞75%，血小板150×109/L。可能的診斷是
      A．脾功能亢進
      B．過敏性紫癜
      C．急性白血病
      D．再生障礙性貧血
      E．亞急性感染性心內(nèi)膜炎
    答案：E
試題點評：該患者具備風(fēng)心病史，癥見發(fā)熱，體征有貧血、心臟雜音、脾大，周圍體征，且血像偏高而肺部無明顯感染體征，可診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。
    5．女，28歲，發(fā)熱半月，弛張熱型，伴惡寒、關(guān)節(jié)痛。體檢：皮膚淤點、Osler結(jié)節(jié)，心臟有雜音，考慮為感染性心內(nèi)膜炎。確診的直接證據(jù)來自
      A．血液學(xué)檢查
      B． X線和心電圖檢查
      C．超聲心動圖
D．免疫學(xué)檢查
      E．組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查
    答案：E
第十九章  心肌疾病
    【考綱要求】
    1．概念、定義和分類。
    2．?dāng)U張型心肌病的臨床表現(xiàn)、X線和超聲心動圖檢查、診斷和鑒別診斷、治療措施。
    3．肥厚型肌病的臨床表現(xiàn)、X線、電圖和超聲動圖檢查、診斷和鑒別診斷、治療措施。
    4．心肌炎的病因及病理、病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)和診斷。
    【考點縱覽】
    1．注意心肌病的定義和分類，心肌病中以擴張型多見，其次為肥厚型。
    2．?dāng)U張型心肌病臨床表現(xiàn)包括心臟擴大、心力衰竭、心律失常和栓塞；X線心影明顯增大，心胸比大于50%，肺淤血；超聲心動表現(xiàn)為“一大、二薄、三弱、四小”，具備上述條件即可診斷；鑒別診斷當(dāng)淤感染性心內(nèi)膜炎、缺血性心肌病及某些心臟瓣膜病相鑒別；本病無特殊治療，只是對癥和對并發(fā)癥的治療，接受心臟移植的病人在增多。
    3．肥厚型心肌病主要表現(xiàn)為頭暈、胸痛和心臟收縮期雜音，肥厚型心肌病心臟雜音隨某些藥物應(yīng)用而發(fā)生變化，如使用β受體阻滯劑或取下蹲位雜音減輕，相反，如含服硝酸甘油或體力運動，雜音增強；超聲心動圖檢查為診斷提供可靠依據(jù)，對臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病者，如患者較年輕，診斷冠心病依據(jù)部充分又不能用其他心臟病來解釋，則應(yīng)想到本病的可能，結(jié)合輔助檢查及陽性家族史更有助于診斷，當(dāng)與高心病、冠心病、先心病及主動脈瓣狹窄等相鑒別；選擇β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。
    4．心肌炎中最常見的是病毒性心肌炎，其組織學(xué)特征為心肌細(xì)胞的融解，間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤等；約半數(shù)患者于發(fā)病前13周有病毒感染前驅(qū)癥狀，即“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至Adams
Stoke，綜合征，體征有與發(fā)熱不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音及心力衰竭體征，重癥可出現(xiàn)心原性休克�？傊�，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查綜合判斷作出診斷。
    【歷年考題點津】
    1．下列不屬于急性病毒性心肌炎常見臨床表現(xiàn)的是
      A．先有發(fā)熱，然后出現(xiàn)心悸、胸悶
      B．惡心、嘔吐等消化道癥狀
      C．可合并各種心律失常
      D．常出現(xiàn)器質(zhì)性心臟雜音
      E．心動過速與發(fā)熱程度平行
    答案：D
   2．對肥厚型梗阻性心肌病的診斷最有意義的是
    A．心電圖出現(xiàn)深而不寬的病理性Q波
    B．胸骨左緣第三、四肋間有響亮的收縮期雜音
    C．用力后心前區(qū)悶痛及暈厥史
    D．超聲心動圖發(fā)現(xiàn)舒張期室間隔與左室后壁厚度之比＞1:3
    E．可聞第三心音及第四心音
    答案：D
    3．可使肥厚型梗阻性心肌病的心臟雜音減弱的藥物是
      A．硝酸甘油
      B．地高辛
      C．異丙腎上腺素
      D．亞硝酸異戊酯
      E．普萘洛爾
    答案：E
    4．?dāng)U張型心肌病左、右心室同時衰竭時，與臨床癥狀和體征最有關(guān)的因素是
      A．靜脈回流增加
      B．肺淤血
      C．心排量減少
      D．心律失常
      E．心肌缺血
    答案：D
    5．?dāng)U張型心肌病患者的最主要的臨床表現(xiàn)是
      A．呼吸道感染
      B．室性心律失常
      C．心力衰竭
      D．暈厥
      E．房室傳導(dǎo)阻滯
    答案：C
    6．女，16歲，活動后心慌、氣短、胸痛兩周，兩周前曾患“感冒”，持續(xù)發(fā)熱一周。查體：面色蒼白，心界向左下擴大，心率120次／分，頻發(fā)早搏。第一心音減弱。心尖區(qū)聞及奔馬律及3/6級全收縮期雜音。心肌酶譜檢查CK-MB
80IU/L。最有可能的診斷是
      A．急性病毒性心肌炎
      B．風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全
      C．?dāng)U張型心肌病
      D．急性風(fēng)濕熱
      E．急性心肌梗死
    答案：A
試題點評：有“感冒”病史，心界擴大，心率快，有早搏，S1減弱，CK-MB升高均支持病毒性心肌炎診斷。
    7．男性，32歲，勞累后心悸、氣促、下肢水腫6個月。查體：心界向兩側(cè)擴大，心尖區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，兩肺底有小水泡音，超聲心動圖示左室腔增大，心電圖提示完全性左束支阻滯。該患者應(yīng)診斷為
      A．心包炎
      B．?dāng)U張型心肌病
      C．急性病毒性心肌炎
      D．二尖瓣狹窄
      E．肺心病
    答案：B
試題點評：擴張性心肌病的診斷缺乏特異性診斷指標(biāo)，但具備心臟擴大，心力衰竭，心律失常等臨床表現(xiàn)，超聲心動圖出現(xiàn)“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大，室間隔和室壁薄，室壁搏動弱，二尖瓣口開放幅度�。┘纯煽紤]本病。
    8．男，46歲，因心悸、胸痛、勞力性呼吸困難數(shù)日就診。心電圖示左室肥大，Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波。心導(dǎo)管檢查示左室腔與流出道間壓差>20mmHg，Brockenbrough現(xiàn)象陽性。診斷是
      A．?dāng)U張型心肌病
      B．肥厚型心肌病
      C．限制型心肌病
      D．未定型心肌病
      E．特異性心肌病
    答案:B
(9～11題共用題干)

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