心臟病
1.類型：
(1)先天性心臟病
1)左向右分流型先天性心臟病
2)右向左分流型先天性心臟�。号R床上以法洛四聯(lián)癥及艾森門格綜合征最常見。
3)無分流型先天性心臟病
(2)風(fēng)濕性心臟病
1)二尖瓣狹窄
2)二尖瓣關(guān)閉不全
3)主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全
(3)妊娠期高血壓疾病性心臟病
(4)圍產(chǎn)期心肌�。褐赴l(fā)生于妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張性心肌病。
(5)心肌炎：可發(fā)生于妊娠任何階段。
2.并發(fā)癥：
心力衰竭
亞急性感染性心內(nèi)膜炎
靜脈栓塞和肺栓塞
3.處理
心臟病育齡婦女：要求做到孕前咨詢，以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態(tài)，并確定能否妊娠。
(1)妊娠期
不宜妊娠的處理--12周前終止妊娠、避孕;
繼續(xù)妊娠的處理--加強(qiáng)檢查、提前入院、預(yù)防心衰、心衰治療;
一般醫(yī)囑：情緒、睡眠(≥10h)飲食(高蛋白)、體重(不超過12kg為宜)。
防治誘因：呼吸道感染、貧血;
心衰處理：地高辛(少、快、停)、易中毒;
妊娠晚期發(fā)生心力衰竭，原則是待心力衰竭控制后，再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。
(2)分娩期于妊娠晚期，應(yīng)提前選擇好適宜的分娩方式。
1)經(jīng)陰道分娩：僅適用于心功能Ⅰ——Ⅱ級(jí)、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好的孕婦，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。
2)剖宮產(chǎn)：對(duì)有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ——Ⅳ級(jí)者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。近年主張對(duì)心臟病產(chǎn)婦放寬剖宮產(chǎn)指征。不宜再妊娠者，可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。
(3)產(chǎn)褥期
產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，仍是發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)時(shí)期，產(chǎn)婦須充分休息并密切監(jiān)護(hù)。產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥，極易誘發(fā)心力衰竭，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防。心功能Ⅲ級(jí)及以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。
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糖尿病
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【考點(diǎn)精講】
妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及與糖尿病的相互影響
1.妊娠期糖代謝的特點(diǎn)
(1)妊娠早中期
1)孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。
2)孕婦腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，致部分孕婦排糖量增加。
3)雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。
4)孕婦空腹血糖較非孕婦低，易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒。
(2)妊娠中、晚期
1)胎盤合成多種激素產(chǎn)生胰島素抵抗，孕婦體內(nèi)胰島素分泌量相應(yīng)增加。
2)胰島素分泌受限的孕婦不能代償這一生理變化而致血糖升高。
3)使原有糖尿病加重或出現(xiàn)妊娠期糖尿病。
2.妊娠與糖尿病的相互影響
(1)妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重。
(2)孕期和分娩過程，容易發(fā)生低血糖，甚至出現(xiàn)低血糖昏迷及酮癥酸中毒。
(3)妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高。
(4)孕婦易發(fā)生外陰陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、無癥狀菌尿癥、產(chǎn)褥感染及乳腺炎等。
(5)易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)，甚至胎兒死亡。
(6)羊水過多和巨大胎兒發(fā)生率明顯增多。
(7)胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)發(fā)生率增高。
(8)胚胎發(fā)育異常，胎兒畸形發(fā)生率增高;以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見。
(9)新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高。
(10)新生兒低血糖發(fā)生率增高。
臨床表現(xiàn)及診斷
1.病史
有糖尿病高危因素，包括：
(1)糖尿病家族史、年齡>30歲、肥胖。
(2)巨大兒分娩史、無原因反復(fù)流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)、胎兒畸形史。
(3)足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。
2.臨床表現(xiàn)
(1)妊娠期有多飲、多食、多尿三多癥狀。
(2)外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作。
(3)孕婦體重>90kg。
(4)本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒者，應(yīng)警惕合并糖尿病的可能。
3.糖尿病合并妊娠的診斷
(1)妊娠前已確診為糖尿病患者。
(2)妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查，但肥胖、一級(jí)親屬患2型糖尿病、有GDM史或大于胎齡兒分娩史、患多囊卵巢綜合征及妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性，存在以下任何一項(xiàng)，應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠。
1)空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)。
2)糖化血紅蛋白(GHbAlc)≥6.5%。
3)伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L。
4)如果沒有明確的高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/L，次日復(fù)測(cè)1)或2)陽性。
(3)不建議孕早期常規(guī)葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢查。
4.妊娠期糖尿病(GDM)的診斷
(1)葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢查
1)75g葡萄糖耐量試驗(yàn)：試驗(yàn)前3日正常體力活動(dòng)，每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，實(shí)驗(yàn)前1日晚餐后禁食8——12小時(shí)。
2)5分鐘內(nèi)口服含25%葡萄糖水300ml。
3)分別抽取服糖前、服糖后1小時(shí)、服糖后2小時(shí)的靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血漿葡萄糖水平。
4)診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹、服糖后1小時(shí)、服糖后2小時(shí)的血糖正常值分別為≤5.1mmol/L,≤10.0mmol/L、≤8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。
(2)妊娠24——28周空腹血糖檢查：≥5.1mmol/L者可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT;4.4mmol/L至≤5.1mmol/L者，做75gOGTT;≤4.4mmol/L者可暫不行75gOGTT。
(3)具有GDM高危因素的孕婦，首次OGTT正常者，在妊娠晚期可重復(fù)OGTT。
(4)妊娠28周后首次孕檢者，建議初診查空腹血糖或75gOGTT。
5.處理
(1)糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)。
(2)孕期母兒監(jiān)護(hù)。
(3)分娩時(shí)機(jī)：應(yīng)盡量推遲終止妊娠的時(shí)機(jī)。
(4)分娩方式。
(5)產(chǎn)后處理：產(chǎn)褥期胰島素用量應(yīng)減少至分娩前1/3——1/2。
急性病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起，分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型及輸血傳播型肝炎7個(gè)類型，以乙型肝炎最常見。病毒性肝炎是孕婦肝病和黃疸的最常見原因。
臨床癥狀與體征妊娠期出現(xiàn)不能用早孕反應(yīng)或其他原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛、乏力、畏寒、發(fā)熱等，部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃。妊娠早中期可觸及肝大，并有肝區(qū)叩擊痛。
急性重癥肝炎臨床表現(xiàn)
(1)肝炎癥狀明顯加重，出現(xiàn)食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，腹水等。
(2)黃疸迅速加深;出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小。
(3)肝功能明顯異常：酶膽分離，白/球蛋白倒置，血清總膽紅素值>171μmo1/L(10mg/dl)。
(4)DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因。
處理與預(yù)防
1.妊娠前咨詢
(1)乙型肝炎疫苗接種：適用于HBV抗體陰性的育齡女性。
(2)感染HBV者在妊娠前應(yīng)行肝功能、血清HBVDNA檢測(cè)以及肝臟B型超聲檢査。
(3)抗病毒治療：①孕前有抗病毒指征，首選干擾素，停藥半年后可以妊娠;②抗病毒藥物用替比夫定、替諾福韋，可持續(xù)使用至妊娠期。
(4)最佳的受孕時(shí)機(jī)是肝功能正常、血清HBVDNA低水平、肝臟B型超聲無特殊改變。
2.妊娠期處理
(1)非重型肝炎
1)一般治療
2)產(chǎn)科處理
(2)重型肝炎
1)護(hù)肝治療
2)支持治療
3)對(duì)癥治療
4)防治并發(fā)癥
5)防治感染
6)早期識(shí)別、及時(shí)轉(zhuǎn)送
7)產(chǎn)科處理
3.分娩方式及子宮切除
(1)剖宮產(chǎn)保留子宮：適于病情較輕、凝血功能較好、PTA近40%、子宮收縮良好、術(shù)中出血不多、探查肝臟縮小不明顯者�？刹捎茫孩僮訉m動(dòng)脈結(jié)扎;②B-lynch縫合術(shù);③術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用促子宮收縮藥物等防治產(chǎn)后出血。
(2)子宮次全切除：重型肝炎常發(fā)生產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，必要時(shí)剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮次全切除術(shù)。在子宮下段部位行子宮次全切除手術(shù)，可明顯改善預(yù)后。
(3)切口與盆腹腔處理：①取下腹正中縱切口，有利于術(shù)中出血處理及探查肝臟;②關(guān)腹前用無醇型安爾碘液浸泡盆腹腔數(shù)分鐘，繼之大量溫生理鹽水沖洗，以殺滅腹腔內(nèi)細(xì)菌，清除腹腔內(nèi)毒素。
4.圍術(shù)期護(hù)理：①術(shù)前行中心靜脈插管，建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓;②留置導(dǎo)尿管，用精密尿袋測(cè)量尿量;③盆腔部位放置腹腔引流管;④腹部切口可用50%葡萄糖20ml加胰島素8U局部浸潤(rùn)注射，以促進(jìn)切口愈合;⑤無醇型安爾碘液行陰道沖洗;⑥注意口腔、腹部切口、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、中心靜脈插管、補(bǔ)液留置管等管道的護(hù)理;⑦術(shù)后繼續(xù)抗感染、補(bǔ)充凝血因子、白蛋白、護(hù)肝對(duì)癥支持治療。
預(yù)防：
1.HBV母嬰傳播途徑：(1)宮內(nèi)感染(2)產(chǎn)時(shí)感染(3)產(chǎn)后感染。
2.HBV母嬰傳播阻斷：血清HBVDNA超過106拷貝/ml時(shí)容易出現(xiàn)宮內(nèi)感染，導(dǎo)致產(chǎn)后免疫阻斷失敗。進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療是治療的關(guān)鍵，有利于病情穩(wěn)定和減少母嬰傳播。
【進(jìn)階攻略】此內(nèi)容并非考試重難點(diǎn)，簡(jiǎn)單了解即可，不需要識(shí)背，理解性掌握較易得分。
【易錯(cuò)易混辨析】妊娠早期應(yīng)與妊娠劇吐引起的肝損害相鑒別;妊娠晚期應(yīng)與子癇前期引起的肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝和妊娠期藥物性肝損害相鑒別。
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