實(shí)踐技能輔導(dǎo)資料——腹部觸診

　　實(shí)踐技能考試時，腹部觸診要注意觸診手法、壓痛及反跳痛、肝臟、脾臟觸診法及注意事項(xiàng)。

　　(1)被檢查者應(yīng)排尿后取低枕仰臥位，雙手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，腹肌放松，做深而均勻的腹式呼吸。

　　(2)檢查者立于被檢查者右側(cè)，前臂應(yīng)與腹部表面在同一水平，檢查時手要溫暖，手法要輕柔。

　　(3)按順序觸診腹的各部。一般從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行檢查；原則是由下而上、先左后右、從健康部位逐步移向病變區(qū)域。

　　(4)邊觸診邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情，對精神緊張或有痛苦者應(yīng)給以安慰和解釋。

　　(5)觸診手法的應(yīng)用：①淺觸診法：腹壁壓陷1cm左右，用于檢查腹壁的緊張度，表淺的壓痛、腫塊、搏動和皮下脂肪瘤、結(jié)節(jié)等；②深觸診法：腹壁壓陷2cm以上，用于檢查壓痛、反跳痛以及腹腔臟器、腹內(nèi)腫物的狀況；③滑動觸診法：觸及腹腔臟器或腫塊時，在其上作上下、左右的滑動觸摸，以了解臟器或腫塊的形態(tài)及大��；④雙手觸診法：用于檢查肝、脾、腎和腹腔內(nèi)腫塊等；⑤浮沉(沖擊)觸診法：用于大量腹水時檢查深部的臟器和腫塊；⑥鉤指觸診法：用于肝、脾檢查。

　　(6)注意事項(xiàng)：①為避免被檢查者腹肌緊張，檢查者可先將手掌置于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，再行觸診檢查；②檢查時可同時與被檢查者交談，轉(zhuǎn)移其注意力，減少腹肌緊張；③各種觸診手法應(yīng)結(jié)合不同的檢查部位，靈活應(yīng)用。

　　2.壓痛及反跳痛

　　(1)壓痛：正常腹部觸診時無疼痛感，重按時可有一種壓迫感。觸診時，由淺入深進(jìn)行按壓，發(fā)生疼痛者，稱為壓痛。壓痛多來自腹壁或腹腔內(nèi)的病變，如果抓捏腹壁或仰臥屈頸抬肩時觸痛明顯，可視為腹壁病變，否則多為腹腔內(nèi)病變。腹部壓痛常因炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變引起。

　　壓痛的部位常提示相關(guān)腹腔臟器的病變。臨床常見的壓痛點(diǎn)和壓痛部位有：①闌尾點(diǎn)叉稱麥?zhǔn)宵c(diǎn)，位于臍與右髂前上棘連線的外1／3處，闌尾炎時此處有壓痛；②膽囊點(diǎn)，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處，膽囊炎時此處有明顯的壓痛；③急性肝炎時，可在右季肋部、上腹部產(chǎn)生壓痛；④十二指腸潰瘍可在中上腹部產(chǎn)生壓痛；⑤胰腺炎癥，可在左側(cè)腹部產(chǎn)生壓痛；⑥子宮及附件的疾病，可在下腹部產(chǎn)生壓痛等。

　　(2)反跳痛：在檢查到壓痛后，手指按壓在原處稍停片刻，使壓痛感稍趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如果被檢查者感覺腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。反跳痛的出現(xiàn)是腹膜壁層受到炎癥累及的征象，見于腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜、腹膜炎。腹壁緊張，同時伴有壓痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要體征，稱為腹膜刺激征(或腹膜炎三聯(lián)征)。

　　3.肝臟觸診：主要了解肝臟下緣的位置和肝臟的大小、質(zhì)地、表面、邊緣及搏動等。

　　(1)單手觸診法：檢查者立于被檢查者右側(cè)，將右手四指并攏，手掌平放于被檢查者右上腹部(或臍右側(cè))，使示指橈側(cè)緣面向肋緣。配合被檢查者的腹式呼吸運(yùn)動，呼氣時手指壓向腹部，吸氣時手指自下而上向肋緣方向探觸下移的肝臟邊緣。如此反復(fù)，手指逐漸向肋緣方向移動，直到觸及肝下緣或肋緣為止。分別在右鎖骨中線和前正中線的腹壁垂直線上觸摸肝下緣，并測量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。

　　(2)雙手觸診法：檢查者右手位置同單手觸診法，左手托住被檢查者的右腰部，拇指張開置于肋部；觸診時左手向上托起右腰部，并限制右下胸壁擴(kuò)張，以增加橫膈肌下移的幅度，提高觸診的效果。

　　(3)肝大的測量：第一測量：右鎖骨中線上，肝上界(肝相對濁音界)至下緣之間的距離。第二測量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離。第三測量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。正常肝臟于肋下≤1cm，劍突下≤3～5cm，上下徑9～11cm。肝臟彌漫性增大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲��；局限性增大見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。

　　(4)肝臟觸診的內(nèi)容：①肝臟大�。航】等说母闻K一般在肋緣下觸摸不到。如觸及肝臟，且質(zhì)地柔軟、邊緣較薄、表面光滑、無壓痛和叩擊痛者，應(yīng)考慮肝下移�？蛇翟\肝上界，如肝上界相應(yīng)降低，肝臟上下徑正常，則為肝下移；如肝上界正�；蛱Ц撸瑒t為肝大。②肝臟質(zhì)地：一般將肝臟質(zhì)地分為三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟，如觸摸口唇；質(zhì)韌者如觸鼻尖，質(zhì)硬者如觸前額。③肝臟表面形態(tài)及邊緣：觸及肝臟時應(yīng)注意肝臟表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)，邊緣是否整齊。正常肝臟表面光滑、邊緣整齊、薄厚一致。肝淤血、肝炎、脂肪肝者，肝臟表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化者，肝臟表面有小結(jié)節(jié)，邊緣不整齊；肝癌、多囊肝者，肝臟表面呈粗大不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致；巨大型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病者，肝臟表面呈大塊狀隆起。④肝臟壓痛：正常肝臟無壓痛。當(dāng)肝包膜有炎性反應(yīng)或被增大的肝臟牽拉時，則有壓痛。急性肝炎、肝淤血時，常有輕度彌漫性壓痛；較表淺的肝膿腫有劇烈而局限性壓痛。

　　⑤肝臟搏動：正常肝臟觸不到搏動，當(dāng)肝大壓到腹主動脈或右心室增大到向下推壓肝臟時，可出現(xiàn)肝臟搏動。

　　由于肝臟病變的性質(zhì)不同，物理性狀也各異，故觸診時須逐項(xiàng)仔細(xì)檢查，綜合判斷其意義。如急性肝炎時，肝臟可輕度增大，質(zhì)稍韌，表面光滑，邊緣鈍，有壓痛；慢性肝炎時，肝大較明顯，質(zhì)韌或稍硬，壓痛較輕；肝淤血時，肝可明顯增大，表面光滑，質(zhì)韌，邊緣圓鈍，有壓痛，肝頸回流征陽性為其特征；脂肪肝時，肝大，質(zhì)軟或稍韌，表面光滑，但無壓痛；肝硬化早期肝常增大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，表面可觸及小結(jié)節(jié)，邊緣銳利，無壓痛；肝癌患者肝逐漸增大，質(zhì)地堅硬如石，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。

　　(5)注意事項(xiàng)：①觸診時手掌應(yīng)緊貼腹壁，隨呼吸運(yùn)動而上下起伏。吸氣時，手指上抬的速度應(yīng)落后于腹壁的抬起；呼氣時，手指應(yīng)在腹壁下陷前按壓。②檢查腹肌發(fā)達(dá)者，右手應(yīng)置于腹直肌外緣向上觸診，避免將腹直肌腱誤認(rèn)為肝下緣。③如遇右腹飽滿者，應(yīng)考慮肝大因素，觸診時，右手應(yīng)置于右鎖骨中線在腹部垂直線平臍水平或自右髂前上棘位置，開始觸診。

　　④如遇腹水患者，可采用浮沉觸診法，待排開腹水后，手指有物體浮起的感覺。⑤腹腔內(nèi)容物的鑒別：腹直肌腱左右兩側(cè)對稱，不超過腹直肌外緣，不隨呼吸運(yùn)動上下移動；右腎下極位置較深，邊緣圓鈍，不向兩側(cè)延展；橫結(jié)腸為橫向索條狀物，可用滑動觸診法鑒別。

　　4.脾臟觸診

　　(1)單手觸診法：被檢查者取仰臥位，雙腿屈曲或取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲。

　　檢查者立于被檢查者右側(cè)，將右手掌平放于其左上腹部，中間三指并攏，示指橈側(cè)緣面向肋緣，自臍水平線開始觸診。自下而上與被檢查者的腹式呼吸配合，手指向肋緣方向探觸下移的脾臟邊緣，手指逐漸向肋緣方向移動，直到觸到脾下緣或肋緣為止。

　　(2)雙手觸診法：被檢查者取仰臥位，雙腿屈曲，檢查者左手繞過其腹前方，手掌置于其左胸部第9～11肋處，將脾從后向前托起。右手掌平置于上腹部，與左肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端輕壓向腹部深處，隨被檢查者吸氣時向肋弓方向迎觸脾，直至觸到脾緣或左肋緣。如脾臟輕度增大而仰臥位不易觸到時，可囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，則較易觸及。

　　(3)脾大的測量：①第Ⅰ線測量(甲乙線)：左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離；②第Ⅱ線測量(甲丙線)：左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離；③第Ⅲ線測量(丁戊線)：脾臟右緣與前正中線的距離。測量結(jié)果以厘米表示。

　　臨床上常將脾大分為三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm為輕度增大；超過2cm至臍水平線以上為中度增大；超過臍水平線或前正中線為高度增大。

　　正常人體的脾臟不能觸及。罹患內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔積液、積氣等疾患，膈肌下降，觸診時能觸及下移的脾臟，除此之外能觸到脾臟則提示脾大。觸到脾臟后應(yīng)注意其大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面光滑、有無壓痛及摩擦感等。脾臟輕度增大見于慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，一般質(zhì)地柔軟。脾中度增大常見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，質(zhì)地一般較硬。脾高度增大，表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等；表面不平而有結(jié)節(jié)者見于淋巴肉瘤和惡性組織細(xì)胞病。脾臟表面有囊性腫物者，見于脾囊腫。脾臟壓痛見于脾膿腫、脾周圍炎和脾梗死。脾周圍炎或脾梗死時，由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜，故脾觸診時可有摩擦感。

　　(4)注意事項(xiàng)：①觸診時按壓要輕柔，不宜過重，以免將脾臟推入腹腔深部，更不宜觸及；②脾大的形態(tài)不一，應(yīng)仔細(xì)觸診，認(rèn)真感觸；③脾臟切跡為其形態(tài)特征，有助于與腹腔臟器或其他腫塊鑒別；④腹腔內(nèi)容物的鑒別：左腎位置較深，表面光滑，邊緣圓鈍無切跡；肝左葉，可沿其邊緣向右觸摸，如發(fā)現(xiàn)其隱沒于右肋緣或與肝左葉相連，則為肝臟；結(jié)腸脾曲腫物，質(zhì)硬，近似圓形或不規(guī)則形。

　　5.腹部腫塊(或包塊)：包括增大的臟器、炎癥性腫塊、囊腫、淋巴結(jié)、良性腫塊、惡性腫瘤、胃內(nèi)結(jié)石、結(jié)腸內(nèi)糞塊等。腹部觸及腫塊，應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度和有無搏動等。