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實踐技能輔導資料——腹部觸診

  實踐技能考試時,腹部觸診要注意觸診手法、壓痛及反跳痛、肝臟、脾臟觸診法及注意事項。

腹部觸診方法

  (1)被檢查者應排尿后取低枕仰臥位,雙手自然置于身體兩側(cè),兩腿屈起稍分開,腹肌放松,做深而均勻的腹式呼吸。

  (2)檢查者立于被檢查者右側(cè),前臂應與腹部表面在同一水平,檢查時手要溫暖,手法要輕柔。

  (3)按順序觸診腹的各部。一般從左下腹開始,逆時針方向進行檢查;原則是由下而上、先左后右、從健康部位逐步移向病變區(qū)域。

  (4)邊觸診邊觀察被檢查者的反應與表情,對精神緊張或有痛苦者應給以安慰和解釋。

  (5)觸診手法的應用:①淺觸診法:腹壁壓陷1cm左右,用于檢查腹壁的緊張度,表淺的壓痛、腫塊、搏動和皮下脂肪瘤、結(jié)節(jié)等;②深觸診法:腹壁壓陷2cm以上,用于檢查壓痛、反跳痛以及腹腔臟器、腹內(nèi)腫物的狀況;③滑動觸診法:觸及腹腔臟器或腫塊時,在其上作上下、左右的滑動觸摸,以了解臟器或腫塊的形態(tài)及大;④雙手觸診法:用于檢查肝、脾、腎和腹腔內(nèi)腫塊等;⑤浮沉(沖擊)觸診法:用于大量腹水時檢查深部的臟器和腫塊;⑥鉤指觸診法:用于肝、脾檢查。

  (6)注意事項:①為避免被檢查者腹肌緊張,檢查者可先將手掌置于腹壁上,使被檢查者適應片刻,再行觸診檢查;②檢查時可同時與被檢查者交談,轉(zhuǎn)移其注意力,減少腹肌緊張;③各種觸診手法應結(jié)合不同的檢查部位,靈活應用。

  2.壓痛及反跳痛

  (1)壓痛:正常腹部觸診時無疼痛感,重按時可有一種壓迫感。觸診時,由淺入深進行按壓,發(fā)生疼痛者,稱為壓痛。壓痛多來自腹壁或腹腔內(nèi)的病變,如果抓捏腹壁或仰臥屈頸抬肩時觸痛明顯,可視為腹壁病變,否則多為腹腔內(nèi)病變。腹部壓痛常因炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變引起。

  壓痛的部位常提示相關(guān)腹腔臟器的病變。臨床常見的壓痛點和壓痛部位有:①闌尾點叉稱麥氏點,位于臍與右髂前上棘連線的外1/3處,闌尾炎時此處有壓痛;②膽囊點,位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處,膽囊炎時此處有明顯的壓痛;③急性肝炎時,可在右季肋部、上腹部產(chǎn)生壓痛;④十二指腸潰瘍可在中上腹部產(chǎn)生壓痛;⑤胰腺炎癥,可在左側(cè)腹部產(chǎn)生壓痛;⑥子宮及附件的疾病,可在下腹部產(chǎn)生壓痛等。

  (2)反跳痛:在檢查到壓痛后,手指按壓在原處稍停片刻,使壓痛感稍趨于穩(wěn)定,然后迅速將手抬起,如果被檢查者感覺腹痛驟然加重,并伴有痛苦表情或呻吟,稱為反跳痛。反跳痛的出現(xiàn)是腹膜壁層受到炎癥累及的征象,見于腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜、腹膜炎。腹壁緊張,同時伴有壓痛和反跳痛,是急性腹膜炎的重要體征,稱為腹膜刺激征(或腹膜炎三聯(lián)征)。

  3.肝臟觸診:主要了解肝臟下緣的位置和肝臟的大小、質(zhì)地、表面、邊緣及搏動等。

  (1)單手觸診法:檢查者立于被檢查者右側(cè),將右手四指并攏,手掌平放于被檢查者右上腹部(或臍右側(cè)),使示指橈側(cè)緣面向肋緣。配合被檢查者的腹式呼吸運動,呼氣時手指壓向腹部,吸氣時手指自下而上向肋緣方向探觸下移的肝臟邊緣。如此反復,手指逐漸向肋緣方向移動,直到觸及肝下緣或肋緣為止。分別在右鎖骨中線和前正中線的腹壁垂直線上觸摸肝下緣,并測量其與肋緣或劍突根部的距離,以厘米表示。

  (2)雙手觸診法:檢查者右手位置同單手觸診法,左手托住被檢查者的右腰部,拇指張開置于肋部;觸診時左手向上托起右腰部,并限制右下胸壁擴張,以增加橫膈肌下移的幅度,提高觸診的效果。

  (3)肝大的測量:第一測量:右鎖骨中線上,肝上界(肝相對濁音界)至下緣之間的距離。第二測量:右鎖骨中線上,肝下緣距肋弓的距離。第三測量:前正中線上,劍突基底部至肝下緣的距離。正常肝臟于肋下≤1cm,劍突下≤3~5cm,上下徑9~11cm。肝臟彌漫性增大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲;局限性增大見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。

  (4)肝臟觸診的內(nèi)容:①肝臟大。航】等说母闻K一般在肋緣下觸摸不到。如觸及肝臟,且質(zhì)地柔軟、邊緣較薄、表面光滑、無壓痛和叩擊痛者,應考慮肝下移?蛇翟\肝上界,如肝上界相應降低,肝臟上下徑正常,則為肝下移;如肝上界正常或抬高,則為肝大。②肝臟質(zhì)地:一般將肝臟質(zhì)地分為三級:質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟,如觸摸口唇;質(zhì)韌者如觸鼻尖,質(zhì)硬者如觸前額。③肝臟表面形態(tài)及邊緣:觸及肝臟時應注意肝臟表面是否光滑,有無結(jié)節(jié),邊緣是否整齊。正常肝臟表面光滑、邊緣整齊、薄厚一致。肝淤血、肝炎、脂肪肝者,肝臟表面光滑,邊緣圓鈍;肝硬化者,肝臟表面有小結(jié)節(jié),邊緣不整齊;肝癌、多囊肝者,肝臟表面呈粗大不均勻的結(jié)節(jié)狀,邊緣厚薄也不一致;巨大型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病者,肝臟表面呈大塊狀隆起。④肝臟壓痛:正常肝臟無壓痛。當肝包膜有炎性反應或被增大的肝臟牽拉時,則有壓痛。急性肝炎、肝淤血時,常有輕度彌漫性壓痛;較表淺的肝膿腫有劇烈而局限性壓痛。

 、莞闻K搏動:正常肝臟觸不到搏動,當肝大壓到腹主動脈或右心室增大到向下推壓肝臟時,可出現(xiàn)肝臟搏動。

  由于肝臟病變的性質(zhì)不同,物理性狀也各異,故觸診時須逐項仔細檢查,綜合判斷其意義。如急性肝炎時,肝臟可輕度增大,質(zhì)稍韌,表面光滑,邊緣鈍,有壓痛;慢性肝炎時,肝大較明顯,質(zhì)韌或稍硬,壓痛較輕;肝淤血時,肝可明顯增大,表面光滑,質(zhì)韌,邊緣圓鈍,有壓痛,肝頸回流征陽性為其特征;脂肪肝時,肝大,質(zhì)軟或稍韌,表面光滑,但無壓痛;肝硬化早期肝常增大,晚期則縮小,質(zhì)較硬,表面可觸及小結(jié)節(jié),邊緣銳利,無壓痛;肝癌患者肝逐漸增大,質(zhì)地堅硬如石,表面高低不平,有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊,邊緣不整,壓痛明顯。

  (5)注意事項:①觸診時手掌應緊貼腹壁,隨呼吸運動而上下起伏。吸氣時,手指上抬的速度應落后于腹壁的抬起;呼氣時,手指應在腹壁下陷前按壓。②檢查腹肌發(fā)達者,右手應置于腹直肌外緣向上觸診,避免將腹直肌腱誤認為肝下緣。③如遇右腹飽滿者,應考慮肝大因素,觸診時,右手應置于右鎖骨中線在腹部垂直線平臍水平或自右髂前上棘位置,開始觸診。

 、苋缬龈顾颊,可采用浮沉觸診法,待排開腹水后,手指有物體浮起的感覺。⑤腹腔內(nèi)容物的鑒別:腹直肌腱左右兩側(cè)對稱,不超過腹直肌外緣,不隨呼吸運動上下移動;右腎下極位置較深,邊緣圓鈍,不向兩側(cè)延展;橫結(jié)腸為橫向索條狀物,可用滑動觸診法鑒別。

  4.脾臟觸診

  (1)單手觸診法:被檢查者取仰臥位,雙腿屈曲或取右側(cè)臥位,右下肢伸直,左下肢屈曲。

  檢查者立于被檢查者右側(cè),將右手掌平放于其左上腹部,中間三指并攏,示指橈側(cè)緣面向肋緣,自臍水平線開始觸診。自下而上與被檢查者的腹式呼吸配合,手指向肋緣方向探觸下移的脾臟邊緣,手指逐漸向肋緣方向移動,直到觸到脾下緣或肋緣為止。

  (2)雙手觸診法:被檢查者取仰臥位,雙腿屈曲,檢查者左手繞過其腹前方,手掌置于其左胸部第9~11肋處,將脾從后向前托起。右手掌平置于上腹部,與左肋弓成垂直方向,以稍微彎曲的手指末端輕壓向腹部深處,隨被檢查者吸氣時向肋弓方向迎觸脾,直至觸到脾緣或左肋緣。如脾臟輕度增大而仰臥位不易觸到時,可囑被檢查者取右側(cè)臥位,右下肢伸直,左下肢屈曲,則較易觸及。

  (3)脾大的測量:①第Ⅰ線測量(甲乙線):左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離;②第Ⅱ線測量(甲丙線):左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離;③第Ⅲ線測量(丁戊線):脾臟右緣與前正中線的距離。測量結(jié)果以厘米表示。

  臨床上常將脾大分為三度:深吸氣時,脾緣不超過肋下2cm為輕度增大;超過2cm至臍水平線以上為中度增大;超過臍水平線或前正中線為高度增大。

  正常人體的脾臟不能觸及。罹患內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔積液、積氣等疾患,膈肌下降,觸診時能觸及下移的脾臟,除此之外能觸到脾臟則提示脾大。觸到脾臟后應注意其大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面光滑、有無壓痛及摩擦感等。脾臟輕度增大見于慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,一般質(zhì)地柔軟。脾中度增大常見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,質(zhì)地一般較硬。脾高度增大,表面光滑者見于慢性粒細胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等;表面不平而有結(jié)節(jié)者見于淋巴肉瘤和惡性組織細胞病。脾臟表面有囊性腫物者,見于脾囊腫。脾臟壓痛見于脾膿腫、脾周圍炎和脾梗死。脾周圍炎或脾梗死時,由于脾包膜有纖維素性滲出,并累及壁層腹膜,故脾觸診時可有摩擦感。

  (4)注意事項:①觸診時按壓要輕柔,不宜過重,以免將脾臟推入腹腔深部,更不宜觸及;②脾大的形態(tài)不一,應仔細觸診,認真感觸;③脾臟切跡為其形態(tài)特征,有助于與腹腔臟器或其他腫塊鑒別;④腹腔內(nèi)容物的鑒別:左腎位置較深,表面光滑,邊緣圓鈍無切跡;肝左葉,可沿其邊緣向右觸摸,如發(fā)現(xiàn)其隱沒于右肋緣或與肝左葉相連,則為肝臟;結(jié)腸脾曲腫物,質(zhì)硬,近似圓形或不規(guī)則形。

  5.腹部腫塊(或包塊):包括增大的臟器、炎癥性腫塊、囊腫、淋巴結(jié)、良性腫塊、惡性腫瘤、胃內(nèi)結(jié)石、結(jié)腸內(nèi)糞塊等。腹部觸及腫塊,應注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度和有無搏動等。

      

  

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李瑞生老師
在線名師:李瑞生老師
   畢業(yè)于對外經(jīng)濟貿(mào)易大學,熟悉經(jīng)貿(mào)類各種資格考試,培訓、輔導過...[詳細]
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