實(shí)踐技能輔導(dǎo)資料——X線片

　　實(shí)踐技能考試時(shí)，一般會(huì)考到X線片，X線片是利用X線照射人體某一部位，使人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)或組織器官形成影像，以了解人體解剖與生理功能及病理改變，達(dá)到診斷目的，屬于活體組織器官視診范疇，是一種特殊的物理診斷方法。本節(jié)依據(jù)《公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能》的考試范圍和總體要求，對(duì)X線片相關(guān)內(nèi)容作簡(jiǎn)要介紹。

　　(1)肺野：肺野是含有空氣的肺組織在正位胸片上自縱隔、肺門向外的透光區(qū)域，正常時(shí)雙側(cè)肺野透亮度相同。為便于表明病灶位置，人為地將一側(cè)肺野縱向均分為三等份，稱為內(nèi)、中、外帶；又沿第2、4肋骨前緣下端水平劃分為上、中、下肺野，共9個(gè)區(qū)域。

　　(2)肺門：正位胸片上肺門是兩肺野內(nèi)帶的致密影像，由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織等組成，主要成分為肺動(dòng)脈和肺靜脈。

　　(3)肺紋理：正位胸片上自肺門向外周放射狀分布的樹枝狀影，逐漸變細(xì)，是肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管的影像。

　　(4)肺葉：肺葉為解剖學(xué)范疇，與肺野概念不同。右肺有上、中、下三個(gè)肺葉，左肺有上、下兩個(gè)肺葉，肺葉由葉問胸膜分隔而成。肺葉在正位胸片上有前后重疊現(xiàn)象，如右肺中葉與下葉背段重疊，中葉在前，下葉在后；因此，右中肺野既有中葉又有下葉。

　　(5)肺段：每個(gè)肺葉由2～5個(gè)肺段組成，右肺有10段，左肺有8段，肺段的名稱與相應(yīng)的段支氣管一致。X線胸片上不能顯示肺段的界限，但可確定其大致位置。

　　(6)縱隔：位于胸骨之后，胸椎之前，兩肺之間，上為胸廓入口，下為橫膈�？v隔影像的組成由骨性結(jié)構(gòu)(如胸骨、胸椎)和軟組織結(jié)構(gòu)(如心臟、大血管、氣管＼食管、支氣管、淋巴組織、胸腺及縱隔內(nèi)脂肪)等。但在正位胸片上，僅能顯示氣管、主支氣管及與肺鄰接的縱隔輪廓。在側(cè)位胸片上縱隔一般分為上、中、下及前、中、后9個(gè)區(qū)域；縱隔的分區(qū)既方便描述病變部位，又可幫助判斷縱隔病變的及性質(zhì)。

　　(7)橫膈：介于胸腹腔之間，呈圓頂狀。在正位胸片上分左右兩葉，右側(cè)橫膈頂一般在第5～6前肋間水平，通常右側(cè)橫膈較左側(cè)橫膈高1～2cm，左側(cè)橫膈下有胃底氣泡。橫膈與胸壁相交構(gòu)成肋膈角，與心臟相交構(gòu)成心膈角。

　　(8)胸膜：分為壁層和臟層胸膜。在正位胸片胸膜不顯示，只有在壁層、臟層胸膜反折處或葉間裂部位(如右肺水平裂)胸膜與X線平行，而使胸膜顯像為線狀致密影。

　　(9)胸壁軟組織：在X線胸片上能顯示胸鎖乳突肌、鎖骨上皮膚皺褶、胸大肌、女性乳房及乳頭等軟組織陰影。

　　(10)骨骼：在X線胸片上能顯示胸椎、鎖骨、肋骨、肩胛骨和部分胸骨，與正常解剖形態(tài)完全一致。由于骨骼密度最高，在X線片中為十分清楚的白色影像。

　　2.肺部感染：肺部感染是指由于細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等病原微生物引起的肺臟炎癥，其中以細(xì)菌性肺炎最為常見，是肺部常見病、多發(fā)病。肺炎按發(fā)病的部位分為小葉性肺炎、大葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎等；按病原體分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型肺炎(包括支原體肺炎、衣原體肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等)、肺真菌病和肺寄生蟲病等。

　　(1)小葉性肺炎：又稱支氣管肺炎。X線表現(xiàn)為病灶常位于兩肺下野的中內(nèi)帶，支氣管及周圍間質(zhì)炎癥表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊；小葉性滲出或?qū)嵶儽憩F(xiàn)為沿肺紋理分布的散在斑片狀影，密度不均，邊緣模糊，可融合成較大的片狀影。

　　(2)大葉性肺炎：大葉性肺炎病理上常分為四期：即充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期、消散期。X線表現(xiàn)為：①充血期：常無陽性征象，或儀表現(xiàn)為局部肺紋理增多、紊亂，病變區(qū)密度稍顯增高。②實(shí)變期(紅色與灰色肝樣變期)：大片均勻致密影，以葉間裂為界，邊緣清楚，形狀與肺葉一致。在實(shí)變影中�？娠@示含氣的支氣管影，即“含氣支氣管征”。炎癥累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影，若累及整個(gè)肺葉，呈以葉間裂為界的大片致密影，葉間裂邊緣清晰，無移位。③消散期：病變開始吸收，病灶密度從邊緣開始逐漸變低，呈散在分布的不規(guī)則片影，最后可完全吸收或僅留下索條狀影。

　　(3)間質(zhì)性肺炎：X線表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊。病變好發(fā)于兩肺中下野的中內(nèi)帶，呈網(wǎng)狀或小結(jié)節(jié)狀影�？捎蟹伍T陰影增大、密度增高、結(jié)構(gòu)不清。

　　(4)傳染性非典型肺炎：X線表現(xiàn)為肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。

　　3.肺結(jié)核�。悍谓Y(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病。肺結(jié)核病分為：①原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)：包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；②血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)：包括急性粟粒性肺結(jié)核及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核；③繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型)：根據(jù)病理和X線表現(xiàn)又分為滲出型浸潤性肺結(jié)核、增生性肺結(jié)核、纖維于酪性肺結(jié)核、干酪性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、慢性纖維空洞型肺結(jié)核等；④結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

　　X線表現(xiàn)：影像多種多樣，可以一種征象為主，也可多種征象并存。

　　(1)局限性斑片狀模糊影：好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段。病灶可單發(fā)或多發(fā)，可見于肺的一側(cè)或雙側(cè)。

　　(2)干酪性肺炎：表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)變；呈大片致密影，邊緣模糊，密度不均，急性壁洞表現(xiàn)為“蟲蝕樣"。

　　(3)結(jié)核性空洞：多數(shù)空洞壁較薄，洞壁內(nèi)、外緣較光滑，空洞內(nèi)一般無液平，空洞周圍常有衛(wèi)星灶�？梢娨�流支氣管與空洞相連。

　　(4)支氣管播散病變：表現(xiàn)為沿支氣管分布的斑點(diǎn)狀、斑片狀陰影，病變可相互融合。為干酪樣物質(zhì)經(jīng)引流支氣管排出時(shí)沿支氣管播散。

　　(5)血行播散病變：表現(xiàn)為散在于兩肺野、分布較均勻、密度和大小相似的粟粒狀陰影；亞急性和慢性病變粟粒大小和密度不一，多趨于增生型，范圍較局限，一般位于雙上肺。

　　(6)增殖性病變：呈斑點(diǎn)狀高密度影，常排列成“花瓣樣”，邊界清楚，無融合趨勢(shì)。

　　(7)結(jié)核球：為邊緣清楚的類圓形陰影，密度較高，內(nèi)常有鈣化，周圍可見衛(wèi)星灶。

　　(8)原發(fā)性結(jié)核灶：典型表現(xiàn)為原發(fā)灶、淋巴管炎和腫大的肺門或縱隔淋巴結(jié)組成的啞鈴狀病灶。原發(fā)灶多位于上肺野下部或下肺野上部近胸膜處，早期為絮狀模糊陰影，晚期可干酪樣變。

　　(9)結(jié)核病灶愈合：常表現(xiàn)為鈣化灶或纖維索條影。

　　4.肺占位性病變：肺占位性病變主要是指肺部腫瘤，包括肺癌、器官腫瘤、肺部其他原發(fā)性惡性腫瘤、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤以及肺內(nèi)良性腫瘤和瘤樣病變等。

　　肺癌又稱原發(fā)性支氣管癌，是指起源于支氣管、細(xì)支氣管肺泡上皮及腺體的惡性腫瘤。X線表現(xiàn)為：

　　(1)中央型肺癌：腫瘤發(fā)生在肺段和段以上支氣管。早期X線胸片可能沒有任何異常表現(xiàn).，偶爾可有局限性肺氣腫或阻塞性肺炎。中晚期主要表現(xiàn)為肺門腫塊和支氣管阻塞改變。①腫瘤向管腔外生長，表現(xiàn)為腫塊位于一側(cè)肺門，突向肺野，呈分葉狀或邊緣不規(guī)則形。②腫瘤向管腔內(nèi)生長，可引起支氣管阻塞，導(dǎo)致阻塞性肺不張或肺炎。阻塞性肺不張表現(xiàn)為肺葉或肺段的體積縮小、密度增高，周圍結(jié)構(gòu)向病變移位；肺不張伴有肺門淋巴結(jié)腫大時(shí)，其下緣呈倒“S”影像，是中央型肺癌的典型表現(xiàn)。阻塞性肺炎常呈段、葉分布，表現(xiàn)為某一肺葉或肺段的斑片狀模糊影或肺葉、肺段實(shí)變陰影，近肺門部陰影較重，病變不易吸收，或吸收后很快復(fù)發(fā)。

　　(2)周圍型肺癌：腫瘤發(fā)生在肺段以下支氣管。早期常表現(xiàn)為肺內(nèi)局限性小斑片狀陰影，邊緣模糊，密度較淡。中晚期主要表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形或不規(guī)則腫塊，有分葉、細(xì)短毛刺及胸膜凹陷征，鈣化少見。較大腫瘤內(nèi)部發(fā)生壞死經(jīng)支氣管引流后可形成厚壁空洞，空洞內(nèi)緣凹凸不平，有時(shí)可見壁結(jié)節(jié)；繼發(fā)感染可出現(xiàn)液平。

　　(3)細(xì)支氣管肺泡癌：腫瘤發(fā)生在細(xì)支氣管、肺泡或肺泡壁，呈彌漫性生長。①結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為單個(gè)的圓形陰影；②彌漫型表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣清楚，密度較高；病變進(jìn)一步發(fā)展可融合成斑片狀影或大片肺炎樣改變。融合病灶呈腫塊狀，甚至發(fā)展為整個(gè)肺葉的實(shí)變，在融合病灶內(nèi)可見“支氣管充氣征”。

　　肺部良性與惡性腫瘤的鑒別：①良性腫瘤因生長緩慢、有完整的包膜、對(duì)周圍組織沒有侵犯而表現(xiàn)為圓形、邊界清楚光滑的舯塊影。②惡性腫瘤則生長快、異常供血血管多，因血管進(jìn)入處的阻擋導(dǎo)致腫塊生長呈分葉狀；而且因?qū)χ車�組織浸潤性生長，加上癌性淋巴管炎而導(dǎo)致邊界模糊有短毛刺狀改變•。腫塊生長過快、中心部位易缺血、壞死而形成內(nèi)壁不規(guī)則的偏心性空洞。

　　5.四肢關(guān)節(jié)片：X線片上可顯示構(gòu)成關(guān)節(jié)光滑的骨端，稱為骨關(guān)節(jié)廄；骨關(guān)節(jié)面之間的透亮間隙，稱關(guān)節(jié)間隙。正常解剖構(gòu)成關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨及一些大關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨結(jié)構(gòu)如半月板、交叉韌帶等，在平片上不顯示。因此，X線片上的關(guān)節(jié)間隙包含了關(guān)節(jié)軟骨而比正常鷦剖的關(guān)節(jié)間隙寬。