實(shí)踐技能輔導(dǎo)資料——腹部叩診

　　實(shí)踐技能考試時(shí)，腹部叩診可采用直接和間接叩診法，但一般采用間接叩診法。其主要作用在于了解某些臟器的大小、部位和叩痛，胃與膀胱的擴(kuò)大程度，胃腸道充氣情況，腹腔內(nèi)有無(wú)積氣、積液和包塊等。

　　2.肝濁音界

　　(1)叩診方法：被檢查者取仰臥位，雙腿屈曲。檢查者立于被檢查者右側(cè)，采用間接叩診法，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩診至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界，稱肝相對(duì)濁音界。再向下叩1～2肋間，由濁音轉(zhuǎn)為實(shí)音，稱肝絕對(duì)濁音界(亦為肺下界)。確定肝下界，可從腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或前正中線向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝下界。

　　(2)肝濁音界范圍：正常人體的肝上界(右鎖骨中線位置)在第5肋間，肝下界在右季肋緣，上下徑約為9～11cm；右腋中線肝上界在第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；右肩胛線肝上界在第10肋間。矮胖體型者肝臟上下界均高一個(gè)肋間，瘦長(zhǎng)體型者則可低一個(gè)肋間。

　　病理情況下，肝濁音界上移見(jiàn)于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見(jiàn)于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸、內(nèi)臟下垂等。肝濁音界擴(kuò)大見(jiàn)于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等；膈下膿腫時(shí)，由于肝臟下移和膈肌升高，肝濁音區(qū)也擴(kuò)大，但肝臟本身并未增大。肝濁音界縮小見(jiàn)于急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等。肝濁音界消失代之以鼓音者，多因肝臟表面被氣體覆蓋所致，是急性胃腸穿孔的一個(gè)重要征象。

　　(3)注意事項(xiàng)：①叩診時(shí)叩擊力度應(yīng)適當(dāng)，不宜過(guò)輕或過(guò)重；②叩診右腋中線和右肩胛線時(shí)，可囑被檢查者取左側(cè)臥位；③由于肝下界與胃、結(jié)腸等臟器重疊，叩診難以準(zhǔn)確定位，故可采用觸診或叩聽(tīng)法。

　　3.移動(dòng)性濁音：腹腔內(nèi)有較多的液體(1000ml以上)時(shí)，由于重力作用，液體多潴積于腹腔的低處，叩診時(shí)該部位呈濁音；變換體位后，腹腔內(nèi)液體隨體位的變換而移動(dòng)，叩診時(shí)濁音區(qū)亦隨之變動(dòng)，此種體征稱為移動(dòng)性濁音。

　　叩診方法：采用間接叩診法。被檢查者取仰臥位，檢查者由臍部開(kāi)始向左側(cè)叩診，叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋艉�，板指固定不�?dòng)，囑患者右側(cè)臥，繼續(xù)叩診變?yōu)楣囊�，表明濁音移�?dòng)。為避免腹腔內(nèi)臟器或包塊移動(dòng)造成移動(dòng)性濁音的假象，可用同樣方法向右叩診，叩診變?yōu)闈嵋艉螅瑖诨颊咦髠?cè)臥位，以確定濁音是否移動(dòng)。