第71題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)13：一碳單位概念和來源;

　　某些氨基酸在分解代謝過程中可以產(chǎn)生含有一個(gè)碳原子的基團(tuán)，稱為一碳單位。體內(nèi)的一碳單位有：甲基、甲烯基、甲炔基、甲酰基和亞氨甲基。四氫葉酸(FH4)是攜帶及轉(zhuǎn)運(yùn)一碳單位的載體。

　　一碳單位主要來源于絲氨酸、甘氨酸、組氨酸和色氨酸。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：糖有氧氧化基本途徑及供能;

　　葡萄糖在有氧條件下氧化成水和二氧化碳的過程稱為有氧氧化。有氧氧化是糖氧化的主要方式，絕大多數(shù)細(xì)胞都通過有氧氧化獲得能量。

　　其反應(yīng)過程分為三個(gè)階段：第一階段葡萄糖在胞質(zhì)經(jīng)酵解途徑分解為丙酮酸;第二階段是丙酮酸進(jìn)入線粒體，在丙酮酸脫氫酶復(fù)合體(由3種酶和TPP、硫辛酸、CoA、FAD、NAD+5個(gè)輔酶組成)催化下氧化脫羧生成乙酰CoA;第三階段為乙酰CoA經(jīng)三羧酸循環(huán)(檸檬酸循環(huán)、Krebs循環(huán))和氧化磷酸化徹底分解為水和CO2。

　　基本過程：乙酰CoA與草酰乙酸，檸檬酸合酶催化生成檸檬酸→異檸檬酸，異檸檬酸脫氫酶(輔酶NAD+)脫氫、脫羧→α-酮戊二酸，α-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體催化氧化脫羧→琥珀酸(生成GTP)，琥珀酸脫氫酶(輔酶FAD)→延胡索酸→蘋果酸，蘋果酸脫氫酶(輔酶NAD+)→再生成草酰乙酸。此循環(huán)中由3個(gè)關(guān)鍵酶(異檸檬酸脫氫酶、α-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體、檸檬酸合酶)催化的反應(yīng)是不可逆的。三羧酸循環(huán)每運(yùn)轉(zhuǎn)一周經(jīng)2次脫羧，4次脫氫，使分子乙酰CoA徹底氧化。循環(huán)產(chǎn)生的NADH+H+和FADH2再通過呼吸鏈氧化并與生成ATP的磷酸化過程偶聯(lián)，加上1次度物水平磷酸化，1mol乙酰CoA分解可生成12molATP。1mol葡萄糖經(jīng)有氧氧化可凈生成38或36molATP。

　　第72題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：卡馬西平的藥理作用及臨床應(yīng)用;

　　卡馬西平(酰胺咪嗪)作用機(jī)制與苯妥英鈉相似。治療濃度時(shí)可阻滯Na+通道，抑制癲癇灶神經(jīng)元放電。

　　本品可作為大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥，對(duì)復(fù)雜部分發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作)也有良好療效。對(duì)癲癇并發(fā)的精神癥狀及鋰鹽無效的躁狂癥也有一定療效。對(duì)三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉。

　　☆☆考點(diǎn)3：苯巴比妥和撲米酮的臨床應(yīng)用;

　　苯巴比妥對(duì)除失神小發(fā)作以外的各型癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)都有效。但一般不作為首選藥。撲米酮對(duì)部分性發(fā)作和大發(fā)作的療效優(yōu)于苯巴比妥。

　　第73題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：多巴胺的藥理作用;

　　1.心臟

　　多巴胺具有直接激動(dòng)心臟用受體作用及間接促進(jìn)去甲腎上腺素釋放作用，使心肌收縮力增強(qiáng)，心排出量增加。對(duì)心率影響與劑量有關(guān)，一般劑量影響不大，大劑量時(shí)則加快心率。

　　2.血管及血壓

　　激動(dòng)血管平滑肌α受體和多巴胺受體，對(duì)β2受體作用很弱。由于用藥后心輸出量增加，故收縮壓可增加。舒張壓無影響或輕度增加，可能為藥物對(duì)總外周血管阻力影響不明顯之故。多巴胺可舒張腎和腸系膜血管，此作用與藥物選擇性激動(dòng)血管平滑肌多巴胺受體有關(guān)。當(dāng)本品大劑量給藥時(shí)，主要表現(xiàn)為血管收縮，此時(shí)收縮壓、舒張壓均升高，為藥物激動(dòng)α受體結(jié)果。

　　3.腎臟

　　擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量及腎小球?yàn)V過率，可使尿量增加。

　　第74題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：氨基苷類抗生素的不良反應(yīng);

　　1.耳毒性

　　(1)前庭功能受損

　　表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、平衡障礙。發(fā)生率依次為：卡那霉素>鏈霉素>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星。

　　(2)耳蝸神經(jīng)損害

　　表現(xiàn)為聽力減退或耳聾。發(fā)生率依次為：卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>鏈霉素。

　　2.腎毒性

　　氨基苷類抗生素主要經(jīng)腎排泄，并在腎蓄積(尤其是皮質(zhì)部)。主要損害近曲小管上皮細(xì)胞，可出現(xiàn)蛋白尿、管形尿、腎小球過濾減少，嚴(yán)重者可發(fā)生氮質(zhì)血癥及無尿等。

　　3.對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用

　　這種作用可致神經(jīng)肌肉麻痹，與劑量及給藥途徑有關(guān)，對(duì)重癥肌無力者易發(fā)生，可致呼吸停止。

　　4.過敏反應(yīng)

　　可引起嗜酸性粒細(xì)胞增多、各種皮疹、發(fā)熱等過敏癥狀。也可引起過敏性休克，尤其是鏈霉素。

　　☆☆☆考點(diǎn)3：常用氨基苷類;

　　1.慶大霉素的臨床應(yīng)用

　　(1)作為首選藥，用于治療革蘭陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染，如敗血癥、骨髓炎、肺炎、腹膜感染、腦膜炎等。

　　(2)治療綠膿桿菌感染。

　　(3)與廣譜青霉素合用，治療病因未明的革蘭陰性桿菌感染。

　　(4)與青霉素合用，治療腸球菌性心內(nèi)膜炎。與羧芐西林、氯霉素合用治療革蘭陰性桿菌性心內(nèi)膜炎。

　　(5)口服用于腸道感染或腸道術(shù)前準(zhǔn)備。

　　2.妥布霉素的臨床應(yīng)用

　　對(duì)綠膿桿菌作用強(qiáng)，為慶大霉素的2～4倍，對(duì)耐慶大霉素者仍有效。對(duì)綠膿桿菌感染或需長時(shí)間用藥者，如感染性心內(nèi)膜炎，宜選用妥布霉素。

　　3.阿米卡星(丁胺卡那霉素)的臨床應(yīng)用

　　(1)主要用于治療對(duì)其他氨基百類藥物耐藥菌株(包括綠膿桿菌)所致的感染。

　　(2)與羧芐西林合用，連續(xù)靜脈滴注治療中性粒細(xì)胞減少或其他免疫缺陷者感染。

　　第75題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：細(xì)菌的特殊結(jié)構(gòu);

　　細(xì)菌的特殊結(jié)構(gòu)包括莢膜、鞭毛、菌毛及芽胞。

　　1.莢膜的定義及與細(xì)菌致病性的關(guān)系

　　有莢膜在其細(xì)胞壁外有一層較厚(>0.2mm)較粘稠的結(jié)構(gòu)，其化學(xué)成分多數(shù)菌為多糖，少數(shù)菌為多肽。莢膜的形成與環(huán)境條件有密切關(guān)系，其具有抗原性，為分型和鑒定細(xì)菌的依據(jù)。莢膜的功能包括：(1)抗吞噬作用;(2)粘附作用;(3)抗有害物質(zhì)的損傷作用，與細(xì)菌致病性有關(guān)。

　　2.鞭毛的定義及與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　弧菌、螺菌、占半數(shù)的桿菌及少數(shù)球菌由其細(xì)胞伸出菌體外細(xì)長的蛋白性絲狀體，稱為鞭毛。根據(jù)鞭毛菌上鞭毛位置和數(shù)量，分為單毛菌、雙毛菌、叢毛菌和周毛菌。鞭毛是運(yùn)動(dòng)器，它使鞭毛菌趨向營養(yǎng)物質(zhì)，而逃避有害物質(zhì)并且具有抗原性并與致病性有關(guān)。例如沙門菌的H抗原，具有使腸道菌穿透腸粘液層侵及腸粘膜上皮細(xì)胞的能力。

　　3.菌毛的定義、分類和與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　許多G-菌及個(gè)別G+在其菌體表面有細(xì)而短、多而直的蛋白性絲狀體，稱為菌毛。菌毛分為普通菌毛和性菌毛兩類：

　　(1)普通菌毛，數(shù)量多、短而直，它使細(xì)菌粘附于宿主細(xì)胞表面致病;

　　(2)性菌毛，每菌僅數(shù)根粗而長的性菌毛，它由F質(zhì)粒表達(dá)。有性菌毛菌稱為F+菌，可通過性菌毛的結(jié)合，將遺傳信息如細(xì)菌毒力、耐熱性等傳遞給予F-受體菌。

　　4.芽胞的定義及與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　需氧或厭氧芽胞桿菌屬的細(xì)菌繁殖體，當(dāng)處于不利的外界環(huán)境下，在菌體內(nèi)形成厚而堅(jiān)韌芽胞壁及外殼的圓形或卵圓形小體，稱為芽胞。它為細(xì)菌的休眠狀態(tài)，其抵抗力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于繁殖體，由于芽胞對(duì)熱、干燥、輻射及消毒劑有很強(qiáng)的抵抗力，所以是是滅菌效果的指征。芽胞可存活在自然界數(shù)年以上，一旦條件適宜，又能出芽回復(fù)為繁殖體而致病，例如炭疽、破傷風(fēng)、肉毒中毒和氣性壞疽等，均由芽胞菌引起。

　　第76題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：化學(xué)消毒滅菌法;

　　化學(xué)消毒劑可使細(xì)菌菌體蛋白變性凝固，或干擾細(xì)菌的酶系統(tǒng)，或改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性，達(dá)到消毒的目的。傳統(tǒng)的某些消毒劑，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明對(duì)病毒無效。今列舉已證明有效的常用化學(xué)消毒劑種類、應(yīng)用濃度和范圍如下。

　　1.重金屬鹽類

　　1%硝酸銀給新生兒滴眼，預(yù)防淋球菌感染。0.01%～0.1%硫柳汞，生物制品防腐。

　　2.氧化劑

　　0.1%高錳酸鉀用于皮膚、尿道消毒。3%過氧化氫，用于口腔粘膜消毒，沖洗作傷口防止厭氧菌感染。0.2%～0.3%過氧乙酸，用于手及耐腐蝕物品消毒。2%碘酊，用于皮膚消毒。

　　3.醛類(烷化劑)

　　10%甲醛或堿性2%戊二醛用于浸泡物體表面消毒。高錳酸鉀0.1g， 溶于少量水中，加入福爾馬林20ml/m3，密閉熏蒸12小時(shí)，用于室內(nèi)空氣、衣物及物品消毒。

　　4.醇類

　　70%～75%乙醇用于皮膚消毒及體溫計(jì)浸泡消毒。

　　5.酚類

　　3%～5%石炭酸;0.01%氯已定。

　　6.表面活性劑

　　0.1%苯扎溴銨。

　　第77題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：支氣管哮喘的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶、咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可有強(qiáng)迫坐位或端坐呼吸、發(fā)紺、干咳或大量白色泡沫痰。對(duì)于咳嗽變異型哮喘則僅有咳嗽癥狀，而運(yùn)動(dòng)性哮喘則表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。上述癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作、持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天、用支氣管擴(kuò)張劑或自行緩解，好于夜間及凌晨發(fā)作。

　　2.體征

　　發(fā)作時(shí)體征為兩肺布滿哮鳴音，呼氣相尤其明顯，并可有肺氣腫體征。輕度哮喘或極度生度哮喘時(shí)，可無哮鳴音。重度哮喘可有心率增快、奇脈、發(fā)紺。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理與化學(xué)性刺激、上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

　　(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

　　(5)對(duì)不典型哮喘可作支氣管激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)氣道高反應(yīng)性的存在。通常用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿(濃度0.03～16mg/ml，成倍遞增)作霧化吸入。由于此二藥可引起支氣管平滑肌收縮，使FEV1降低，因此測定吸入前后的FEV1變化可判斷氣道的高反應(yīng)性。試驗(yàn)時(shí)從最低濃度開始順次吸入，每一濃度呼吸2分鐘后測定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低≥20%時(shí)終止試驗(yàn)。FEV1降低20%所需組胺的濃度<8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高，有助于哮喘的診斷。此外，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性(即吸入β2受體激動(dòng)劑后FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml)、呼氣流量峰值(PEF)日變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%，亦有助于哮喘的診斷。

　　支氣管哮喘病情的評(píng)價(jià)分為兩個(gè)部分：非急性發(fā)作期病情的總評(píng)價(jià)，急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，詳見下表：

　　2.鑒別診斷

　　(1)心源性哮喘：常見于左心衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與支氣管哮喘相似，但有以下鑒別點(diǎn)：①多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等基礎(chǔ)病存在;②發(fā)作時(shí)除呼吸困難與喘息外，有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰;③體征為兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律;④胸部X線檢查可見左心增大和肺淤血征。若一時(shí)難以鑒別可靜脈滴注氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。

　　(2)喘息型慢性支氣管炎：以慢性咳嗽為主，合并喘息，常有呼吸道感染表現(xiàn)，實(shí)際上為慢性支報(bào)導(dǎo)管炎合并哮喘。體征有肺氣腫體征，兩肺可聞及干、濕性啰音。

　　(3)支氣管肺癌：癌瘤導(dǎo)致支報(bào)導(dǎo)管狹窄或癌細(xì)胞分泌釋放5-羥色胺引起支氣管收縮，或伴有感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難。但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴，癥狀呈進(jìn)行性加重，支氣管舒張劑療效不顯，并常有刺激性干咳，痰中帶血等癥狀。X線胸片、胸部CT掃描，痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡等檢查�？擅鞔_診斷。

　　第78題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn);

　　1.低心輸出量的表現(xiàn)：①疲勞、無力、倦怠;②勞動(dòng)耐量下降;③夜尿增多、少尿;④焦慮、頭痛、失眠。

　　2.左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺淤血和心排量降低。

　　(1)癥狀

　�、俪潭炔煌暮粑щy：左心衰最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難;為了減輕呼吸困難常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難又稱心源性哮喘，其發(fā)生與睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等因素有關(guān)。左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式是急性肺水腫。

　�、诳人�，咳白色漿液泡沫狀痰、痰中帶血絲;也可引起大咯血。

　�、鄯α�、疲倦、頭暈、心慌;少尿及腎功能損害癥狀。

　　(2)體征：除基礎(chǔ)心臟病固有體征外，患者一般均有心臟擴(kuò)大(單純舒張性心衰除外)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。兩肺部濕性啰音。

　　3.右心衰竭：以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。

　　(1)癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。繼發(fā)于左心衰或單純性的右心衰均可有勞力性呼吸困難的癥狀。

　　(2)體征

　�、偕眢w下垂部位水腫為其特征，常為對(duì)稱性可壓陷性。胸腔積液多見于全心衰時(shí)，以雙側(cè)為多見，單側(cè)則以右側(cè)更為多見。

　�、陬i靜脈征(頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張)，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。

　�、鄹闻K腫大并常伴壓痛。心源性肝硬化晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。

　�、艹A(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征外，右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的雜音。

　　4.全心衰竭：繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排量減少，因此陣發(fā)性夜間呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)反較單純性左心衰竭時(shí)減輕。

　　5.并發(fā)癥：(1)心律失常;(2)電解質(zhì)：紊亂低鉀較常見;(3)淤血肝，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性肝硬化;(4)血栓栓塞：可導(dǎo)致肺栓塞。

　　第79題

　　試題答案：C

　　第80題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn);

　　發(fā)生菌血癥到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間長短不一，一般在菌血癥后2周以內(nèi)。

　　1.發(fā)熱

　　亞急性者起病隱匿、有全身不適等非特異性癥狀;發(fā)熱是SIE最常見的癥狀，呈弛張性低熱，一般<39℃，午后和晚上較高。急性患者呈現(xiàn)敗血癥過程。心力衰竭發(fā)作常見。

　　2.心臟雜音

　　80%～85%有心臟雜音，由基礎(chǔ)心臟病和(或)感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的瓣膜損害引起。急性者較慢性者更容易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的改變，或出現(xiàn)新的雜音(尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見)。

　　3.周圍體征

　　多為非特異性，已經(jīng)較少見，可能由微血管炎或微栓塞所致。

　　(1)瘀點(diǎn)：可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔粘膜及瞼結(jié)膜多見。

　　(2)指和趾甲下裂片狀出血。

　　(3)Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑塊，中心呈白色，多見于亞急性感染。

　　(4)Osier結(jié)節(jié)：為在指和趾墊出現(xiàn)豌豆大的紅紫色痛性結(jié)節(jié)，亞急性者較常見。

　　(5)Janeway損害：主要見于急性，在手掌和足底有直徑1～4mm的出血紅斑。

　　4.動(dòng)脈栓塞

　　動(dòng)脈栓塞常由贅生物破碎或脫落引起。栓塞可以發(fā)生在身體任何部位，如腦、心臟、脾、腎、腸系膜。某些先天性心臟病及右側(cè)心內(nèi)膜炎者常見肺循環(huán)栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或膿腫。

　　5.感染的非特異性癥狀

　　(1)脾腫大見于30%，病程>6周患者。急性者少見。

　　(2)貧血，有蒼白、無力和多汗，多為輕、中度貧血，亞急性者多見，主要因?yàn)楦腥緦?duì)骨髓的抑制。

　　(3)杵狀指和趾。

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