第11題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查;

　　1.胸部X線

　　少量積液僅見(jiàn)肋膈角變鈍，積液量增多，表現(xiàn)為上緣外高內(nèi)低弧形的積液影。大量積液可見(jiàn)縱隔、氣管移向健側(cè)。

　　2.B型超聲波：探查積液，協(xié)助胸腔穿刺定位。

　　3.胸液檢查可明確積液性質(zhì)和病因診斷。

　　(1)外觀：漏出液清澈透明，比重<1.018。滲出液呈草黃色微濁，比重>1.018。胸液呈膿性有臭味，提示腸桿菌或厭氧菌感染。血性胸液呈不同程度洗肉水樣或靜脈血樣。乳樣胸液為乳糜胸，巧克力色胸液見(jiàn)于阿米巴肝膿腫破入胸腔。

　　(2)細(xì)胞：漏出液細(xì)胞數(shù)<100×106/L，以淋巴細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞為主。滲出液白細(xì)胞>500×106/L，膿胸時(shí)>10×109/L。胸液中紅細(xì)胞>5×109/L，外觀即呈淡紅色，多見(jiàn)于腫瘤、結(jié)核;紅細(xì)胞>100×109/L，見(jiàn)于創(chuàng)傷、腫瘤和肺梗死。結(jié)核性胸液間皮細(xì)胞<1%，胸液脫落細(xì)胞和細(xì)胞染色體檢查發(fā)現(xiàn)非整倍體，對(duì)腫瘤診斷有幫助。

　　(3)蛋白質(zhì)：漏出液蛋白含量<30g/L，Rivalta試驗(yàn)陰性。滲出液蛋白含量>30g/L，且胸液/血清比值>0.5。癌胚抗原(CEA)在癌性胸液中增高(>10μg/L)。

　　(4)酶：滲出液乳酸脫氫酶(LDH)>200IU/L，且胸液LDH/血清LDH>0.6，癌性胸液和肺炎胸液并感染者LDH明顯升高>500IU。腺苷脫氨酶(ADA)在結(jié)核性胸液增高，癌性胸液常降低。胰腺炎、惡性腫瘤，胸液中淀粉酶含量升高。

　　(5)葡萄糖：膿性胸液降低。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并胸液糖量甚低，<0.12mmol/L，靜注葡萄糖血糖升高時(shí)胸液糖含量并不升高是其特點(diǎn)。

　　(6)類脂：乳糜胸液中甘油三酯含量最高(>4.52mmol/L)，蘇丹Ⅲ染成紅色，見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂、絲蟲病等。乳糜樣胸液是陳舊性積液膽固醇積聚所致，甘油三酯正常，見(jiàn)于陳舊性結(jié)核性胸膜炎，癌性胸液等。

　　(7)病原體：胸液離心沉淀后作涂片染色、培養(yǎng)，有助于確定病因。

　　(8)胸膜活檢：對(duì)惡、良性胸液的鑒別有重要意義。

　　第12題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：室性心律失常;

　　1.室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：①3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);②QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限>0.12s;ST-T波方向與QRS波群主波方向相反;③心室率通常為100～250次/分鐘，心律規(guī)則;④P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離;⑤通常發(fā)作突然開(kāi)始;⑥心室?jiàn)Z獲與室性融合波，可作為確立室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速合并心室內(nèi)差異傳導(dǎo)鑒別的最重要依據(jù)。按室速發(fā)作時(shí)QRS波群的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速(形態(tài)恒定不變)和多形性室速(形態(tài)多變呈尖端扭轉(zhuǎn)型)，QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。

　　(2)治療

　　原則：①有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對(duì)性治療;②無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，處理與室性期前收縮相同。③持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療;④有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。

　　終止室速發(fā)作：室速患者如無(wú)顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，可選靜脈注射利多卡因、普羅帕酮或胺碘酮，也可用直流電復(fù)律。已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足的癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速不宜應(yīng)用電復(fù)律，應(yīng)給予苯妥英鈉等藥物。

　　預(yù)防發(fā)作：治療誘因與原發(fā)病因，合理應(yīng)用抗心律失常藥物。①已有左室功能不全者，應(yīng)避免應(yīng)用氟卡尼與丙吡胺;②心肌梗死后病人不宜應(yīng)用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪;③普羅帕酮增加心臟驟停存活者的死亡率。④QT間期延長(zhǎng)的病人優(yōu)先選用美西律或β受體阻滯劑;⑤β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率;⑥胺碘酮顯著減少心肌梗死或心力衰竭者的心律失�；蜮赖陌l(fā)生率，但長(zhǎng)期較大劑量使用時(shí)應(yīng)注意各種不良反應(yīng);⑦維拉帕米對(duì)大多數(shù)室速的預(yù)防無(wú)效，但可應(yīng)用于“維拉帕米敏感性室速”病人;⑧可選用作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用，各自用量可減少，不應(yīng)使用單一藥物大劑量治療，以免增加藥物的不良反應(yīng);⑨抗心律失常藥物亦可與植入式心臟除顫器合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。

　　2.室性期前收縮的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：①提前發(fā)生的QRS波群，時(shí)限>0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。②室性期前收縮與其前的竇性搏動(dòng)之間期(稱為配對(duì)間期)恒定。③室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇。

　　(2)治療

　�、贌o(wú)器質(zhì)性心臟病：患者如無(wú)明顯癥狀，不必使用藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮，可首先給予β受體阻滯劑。

　�、诩毙孕募∪毖耗壳安恢鲝堫A(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。若急性心肌梗死時(shí)，早期應(yīng)用β受體阻滯劑。急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室性期前收縮，治療應(yīng)針對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)注意有無(wú)洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂。

　�、勐孕呐K病變：避免應(yīng)用IA類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮，可選用胺碘酮、β受體阻滯劑。

　　第13題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：慢性胃炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀。部分有消化不良表現(xiàn)，包括上腹飽脹不適特別在餐后、無(wú)規(guī)律性上腹隱痛、噯氣、泛酸、嘔吐等。A型胃炎可有明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。在有典型惡性貧血時(shí)，可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變。少數(shù)萎縮性胃炎可演變?yōu)槲赴?/P>

　　2.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　(1)胃鏡及活組織檢查：胃鏡檢查并同時(shí)取活組織做病理學(xué)檢查是最可靠的檢查方法，診斷時(shí)應(yīng)兩者結(jié)合，在充分活檢基礎(chǔ)上以活組織病理學(xué)診斷為準(zhǔn)�；顧z宜在多部位取材且標(biāo)本要夠大(達(dá)粘膜層)。

　　(2)幽門螺桿菌檢測(cè)。

　　(3)自身免疫性胃炎的相關(guān)檢查：疑為自身免疫性胃炎者應(yīng)檢測(cè)壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體，血清維生素B12濃度測(cè)定及維生素B12吸收實(shí)驗(yàn)有助于惡性貧血診斷。血清胃泌素水平升高而胃液分析顯示胃液分泌缺乏。

　　第14題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：肝硬化的診斷;

　　1.有病毒性肝炎等致肝硬化形成因素的有關(guān)病史;

　　2.有肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)(有重要價(jià)值);

　　3.肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感;

　　4.肝功能試驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn);

　　5.肝活檢見(jiàn)假小葉形成。

　　此外有助于診斷和實(shí)驗(yàn)室及各種輔助檢查還有：免疫功能改變;超聲顯像可發(fā)現(xiàn)肝區(qū)聲像圖的典型變化及脾腫大、肝門靜脈擴(kuò)張、腹水等門脈高壓癥表現(xiàn)。

　　失代償期肝硬化有明顯癥狀表現(xiàn)和肝功能異常，診斷不困難。代償期肝硬化診斷有困難時(shí)可進(jìn)行肝穿刺活組織病理檢查。

　　第15題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織;

　　1.內(nèi)分泌的概念

　　(1)內(nèi)分泌是指將生物活性物質(zhì)釋放至體內(nèi)。

　　(2)內(nèi)分泌系統(tǒng)依靠激素傳遞信息，典型的激素是指由內(nèi)分泌腺分泌，經(jīng)血流運(yùn)送至其他組織，并調(diào)節(jié)靶組織功能的物質(zhì)。今天我們對(duì)激素的作用方式有了更多的了解，許多激素不進(jìn)入血液循環(huán)，而以自分泌、旁分泌的方式起作用。

　　2.內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織

　　(1)內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官：是由人體內(nèi)分泌腺及某些臟器中內(nèi)分泌組織和細(xì)胞所形成的一個(gè)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。其功能主要是通過(guò)與神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相互配合、相互協(xié)調(diào)，分泌、釋放激素，參與調(diào)節(jié)人體的代謝過(guò)程、臟器功能、生長(zhǎng)發(fā)育、生殖衰老等生命現(xiàn)象，維持人體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，以適應(yīng)體內(nèi)、外的變化。內(nèi)分泌器官主要有下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺及胰島、松果體等及其他內(nèi)分泌組織。

　　(2)激素：典型的激素是指由內(nèi)分泌腺分泌，經(jīng)血流運(yùn)送至其他組織，并調(diào)節(jié)靶組織功能的物質(zhì)。激素的化學(xué)性質(zhì)可分為肽類激素、氨基酸類激素、胺類激素、類固醇激素。

　　第16題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腹股溝斜疝發(fā)病機(jī)制和類型;

　　疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。腹股溝疝有斜疝和直疝二類。

　　1.腹股溝斜疝發(fā)病機(jī)制

　　是腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管突出形成，占腹外疝的90%，男性多見(jiàn)。斜疝的發(fā)生有先天性和后天性兩種因素。

　　先天性斜疝是發(fā)育過(guò)程中開(kāi)始睪丸位于腹膜后，隨腹膜形成的鞘突下移，經(jīng)腹股溝管至陰囊，鞘突下段成為睪丸固有鞘膜，其余部分萎縮閉鎖成纖維索帶�；純喝绺箖�(nèi)壓增高、過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)，鞘突不能閉鎖，即成為先天性斜疝之疝囊，構(gòu)成斜疝或鞘膜積液，或同時(shí)存在。

　　后天性斜疝的發(fā)生是：

　　(1)腹股溝區(qū)解剖缺陷，腹壁薄弱;

　　(2)腹橫筋膜和腹橫肌發(fā)育不全，不能關(guān)閉腹股溝管深環(huán);

　　(3)腹內(nèi)壓增高。往往是共同作用所致。

　　2.斜疝臨床病理類型

　　有易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性疝4種類型：

　　(1)易復(fù)性疝：是指疝內(nèi)容物突入疝囊后，經(jīng)平臥或用手推送，疝內(nèi)容物易回納入腹腔。

　　(2)難復(fù)性疝：是疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受摩擦產(chǎn)生粘連，使疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔。這種疝的內(nèi)容物大多為大網(wǎng)膜。此外巨大疝也常難以回納。如深環(huán)較寬大、后腹壁松馳，致盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱下移，滑入疝囊并成為疝囊的一部分，這種疝稱滑動(dòng)性疝，常不能完全回納，亦屬難復(fù)性疝。

　　(3)嵌頓性疝：在疝環(huán)狹小而腹壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝環(huán)和疝囊頸而進(jìn)入疝囊，由于疝環(huán)彈性收縮，將疝內(nèi)容物卡住不能回納，即形成嵌頓性疝。疝內(nèi)容物如為腸管，受壓水腫，可形成腸梗阻。如不發(fā)生血循環(huán)障礙，嵌頓解除，可恢復(fù)正常。應(yīng)注意在疝環(huán)處腸管易壓迫壞死。

　　(4)絞窄性疝：疝內(nèi)容物被嵌頓時(shí)間過(guò)久，發(fā)生動(dòng)脈性血循環(huán)障礙，失去活力，甚至壞死，即為絞窄性疝。整段腸管嵌頓、絞窄形成機(jī)械性腸梗阻。如為部分腸管壁被嵌頓，未發(fā)生完全性腸梗阻稱腸管壁疝;如小腸憩室被嵌頓則為李特疝。兒童疝環(huán)組織柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄。

　　第17題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷及治療;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　突出癥狀是嘔吐，常定時(shí)發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，可達(dá)1000～2000ml，嘔吐物多為宿食，不含膽汁，嘔吐后病人自覺(jué)胃部舒適。查體可見(jiàn)上腹部膨隆，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波，可聞“振水音”，梗阻嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。低血鉀、低氯堿中毒。鋇餐檢查顯示：24小時(shí)后仍有鋇劑存留。

　　2.診斷

　　根據(jù)長(zhǎng)期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，結(jié)合X線鋇餐檢查結(jié)果，可作出明確診斷。

　　3.治療

　　瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。治療的目的是解除梗阻、使食物和胃液進(jìn)入小腸，從而改善營(yíng)養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)的紊亂。應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前2～3天行胃腸減壓，并每日用溫生理鹽水洗胃。對(duì)胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕病人，應(yīng)作迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù);對(duì)胃酸低、全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)為宜。

　　第18題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　(1)腹痛：多起于上腹部或臍周，為持續(xù)性鈍痛，可有陣發(fā)性加劇;數(shù)小時(shí)后，腹

　　痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，70%～80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。也有些病人發(fā)病開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹痛。闌尾位置不同，其腹痛部位也有差別，如盲腸后位在右側(cè)腰部，盆腔位闌尾炎疼痛在恥骨上區(qū)，高位闌尾炎在右上腹部。不同類型的闌尾炎其疼痛也有差異，單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度腹痛或隱痛;化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛;壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟降，腹痛可暫時(shí)減輕，但不久腹痛又會(huì)加重。

　　(2)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但程度較輕;盆位闌尾炎時(shí)炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛癥狀;彌漫性腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻。

　　(3)全身癥狀：早期乏力、頭痛等。急性單純性闌尾炎，體溫一般在37.5～38℃，化膿性闌尾炎體溫可達(dá)38.5～39℃，壞疽穿孔性闌尾炎時(shí)體溫可高達(dá)39～40℃。炎癥加重時(shí)可有出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀。腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。

　　2.體征

　　(1)右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見(jiàn)的重要體征。壓痛點(diǎn)一般是在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置的變化而改變，但壓痛點(diǎn)固定。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí);右下腹即可出現(xiàn)固定壓痛。壓痛的程度與病變的程度相關(guān)。闌尾炎癥滲出時(shí)，壓痛的范圍擴(kuò)大。闌尾穿孔時(shí)，腹痛和壓痛的范圍可波及全腹，但仍以麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛最明顯。

　　(2)腹膜刺激征：壁層腹膜受炎癥刺激時(shí)出現(xiàn)防衛(wèi)性反應(yīng)，表現(xiàn)為右下腹反跳痛和腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。提示闌尾化膿、壞疽或穿孔。腹膜炎范圍擴(kuò)大，說(shuō)明局部腹腔內(nèi)有滲出或闌尾穿孔。

　　(3)右下腹腫塊：右下腹飽滿，觸及邊界不清，有觸痛的包塊時(shí)，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫形成。

　　(4)其他可協(xié)助診斷的體征

　　結(jié)腸充氣試驗(yàn)：病人仰臥，用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，另一手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹部痛感者為陽(yáng)性;

　　腰大肌試驗(yàn)：病人左側(cè)臥位，后伸右側(cè)大腿，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。說(shuō)明為盲腸后位闌尾。

　　閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：病人仰臥，屈膝屈髖，被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)大腿，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

　　直腸指診：闌尾位置低達(dá)盆腔時(shí)，直腸右前壁常有觸痛，闌尾周圍膿腫形成時(shí)，可觸及痛性腫塊。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，并可發(fā)生核左移。部分單純性闌尾炎病人特別是老年病人，白細(xì)胞可無(wú)明顯升高。尿檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，炎性闌尾靠近輸尿管或膀胱時(shí)，尿中可有少量紅細(xì)胞。

　　4.影像學(xué)檢查

　　(1)腹部平片可見(jiàn)盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶然可見(jiàn)鈣化的闌尾糞石，可幫助診斷。

　　(2)B超檢查可見(jiàn)腫大的闌尾或闌尾周圍膿腫。

　　(3)CT掃描價(jià)值同B超檢查。這些影像學(xué)檢查，在急性闌尾炎的診斷中并非必須，只是在診斷不明確時(shí)可選擇應(yīng)用。腹腔鏡對(duì)急性闌尾炎同時(shí)具有診斷和治療的作用。

　　第19題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　中顱底骨折可表現(xiàn)為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、視神經(jīng)損傷及面、聽(tīng)神經(jīng)損傷，腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)移位是顱內(nèi)占位病變的表現(xiàn)。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：顱底骨折;

　　1.臨床表現(xiàn)：診斷主要依據(jù)臨床癥狀。

　　(1)顱前窩骨折

　　①“熊貓眼征”，雙側(cè)眼瞼皮下出血，結(jié)膜下出血從眼球的后方向前方蔓延。出血是在傷后逐漸出現(xiàn)的。應(yīng)與眼眶和鼻部的直接外傷相鑒別。

　　②常累及額骨和篩骨，往往合并鼻出血和腦脊液鼻漏。

　�、酃钦劾奂昂Y板或視神經(jīng)管可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。

　　(2)顱中窩骨折

　　①鼻出血或腦脊液鼻漏：骨折累及蝶骨，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。

　　②腦脊液耳漏及面聽(tīng)神經(jīng)損傷：骨折累及顳骨巖部，腦膜、骨膜及鼓膜均破裂，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出。若鼓膜未破裂，腦脊液經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，可誤認(rèn)為腦脊液鼻漏。

　�、鄞贵w或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)損傷：骨折累及蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)部。

　　④海綿竇癥狀：骨折傷及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，造成動(dòng)靜脈瘺的形成而出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音。

　�、葜旅员浅鲅蚨鲅侯i內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、破裂孔處及頸內(nèi)動(dòng)脈管處破裂。

　　(3)顱后窩骨折

　�、貰attle征：骨折累及顳巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后1～2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑。

　�、谡硐虏磕[脹及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。

　�、酆蠼M腦神經(jīng)損傷：枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折可合并后組腦神經(jīng)損傷。

　　2.顱底骨折的診斷及定位

　　主要依靠臨床表現(xiàn)來(lái)確定。腦脊液漏可疑時(shí)作葡萄糖定量檢測(cè)來(lái)確定。

　　3.處理原則

　　顱底骨折合并腦脊液漏時(shí)屬開(kāi)放性損傷。顱底骨折本身無(wú)需特別治療，著重觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥和預(yù)防感染。

　　(1)頭高位臥床休息。

　　(2)避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及便秘。

　　(3)預(yù)防顱內(nèi)感染，全身應(yīng)用抗生素。

　　(4)保持局部清潔，避免堵塞及沖洗耳道、鼻腔。

　　(5)腦脊液漏停止前不作腰穿。

　　(6)經(jīng)1個(gè)月治療，腦脊液漏不停止可手術(shù)治療。

　　(7)合并視神經(jīng)損傷應(yīng)爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。

　　第20題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　SAH患者有5%CT檢查呈陰性，此時(shí)需腰穿腦脊液化驗(yàn)，若腦脊液為血性或淡黃色、蛋白增加，均提示SAH。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：蛛網(wǎng)膜下腔出血;

　　1.概念

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血(SHA)是指各種原因?qū)е履X血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%～80%屬于外科疾病。

　　臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，占急性腦血管意外的15%左右。

　　2.自發(fā)性珠網(wǎng)膜下腔出血的病因

　　自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%，前者較后者多見(jiàn)。其他原因有高血壓動(dòng)脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病)、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病、多種感染引起的動(dòng)脈炎、抗凝治療的并發(fā)癥，但均屬少見(jiàn)。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)出血癥狀：患者發(fā)病突然，發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因�；颊咄蝗粍×翌^痛，惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、意識(shí)模糊、定向力障礙等。以一過(guò)性意識(shí)不清多見(jiàn)，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發(fā)作。

　　有的患者不出現(xiàn)眩暈、項(xiàng)背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對(duì)癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識(shí)情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在首次破裂出血后，如未及時(shí)治療，一部分病人可能會(huì)再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六周內(nèi)。也有數(shù)月甚至數(shù)十年后再次破裂出血的。

　　(2)顱神經(jīng)損害：以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓常見(jiàn)，占6%～20%，提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

　　(3)偏癱：本病在出血前后產(chǎn)生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。

　　(4)視力視野障礙：蛛網(wǎng)膜下腔血液可沿視神經(jīng)鞘伸延，眼底檢查25%患者可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血，這種出血在發(fā)病后1小時(shí)以內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過(guò)大時(shí)，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。10%～20%患者可見(jiàn)視乳頭水腫。視交叉、視束或視放射受累則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。

　　(5)約1%的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者還可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后數(shù)日可有低熱，屬出血后吸收熱。

　　4.鑒別診斷

　　5.處理原則

　　(1)首先應(yīng)明確是否為蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT對(duì)診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血很有幫助。在有CT的條件下，應(yīng)立即為患者做頭部CT檢查。蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT可表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。某些患者同時(shí)可見(jiàn)腦室積血，血液可波及一個(gè)或全部腦室，或在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或溝裂中形成血腫。有時(shí)CT還可確定出血原因，如增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形影像等。

　　CT已能確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿檢查。因?yàn)榘橛酗B內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，腰穿時(shí)可能誘發(fā)腦疝。再者，如因動(dòng)脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔血，腰穿時(shí)的疼痛刺激，以及患者精神緊張，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血。

　　腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影，對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是確診的必須手段。盡早腦血管造影檢查，能及時(shí)明確動(dòng)脈瘤部位、大小、單發(fā)或多發(fā)，動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}和引流靜脈情況，還可以了解側(cè)支循環(huán)情況。對(duì)懷疑脊髓血管畸形的患者還應(yīng)行脊髓血管造影。腦血管造影應(yīng)行股動(dòng)脈插管全腦血管連續(xù)造影。

　　對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，只給對(duì)癥治療，而不行腦血管造影明確診斷的，會(huì)造成動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等疾病的漏診。

　　(2)藥物治療：目的是制止繼續(xù)出血，防止繼發(fā)性腦血管痙攣。患者需住院治療，絕對(duì)臥床休息。給予鎮(zhèn)靜治療，有便秘者，可服用緩瀉劑。血壓高者應(yīng)降壓治療。

　　為防止動(dòng)脈瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30分鐘滴完，以后持續(xù)靜點(diǎn)1g/h，維持12～24小時(shí)，以后每日靜滴24g ，持續(xù)7～10天，改口服逐漸減量共用3周左右。腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成的可能;②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理鹽水緩慢靜注，每日2～3次;③止血環(huán)酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。

　　為防止繼發(fā)性血管痙攣可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平。

　　(3)病因治療：對(duì)引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形應(yīng)考慮給予適當(dāng)?shù)氖中g(shù)、介入或放射治療。

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