第21題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：中晚期妊娠的診斷;

　　1.病史與癥狀

　　有早期妊娠的經(jīng)過，并感到腹部逐漸增大。妊娠18～20周孕婦自覺胎動，經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)早些。正常胎動每小時約3～5次。

　　2.檢查與體征

　　(1)子宮增大：腹部檢查時可見隆起的子宮，宮底隨妊娠進展逐漸增高，手測宮底高度或尺測恥上子宮長度可以初步估計胎兒大小及孕周。正常情況下，宮底高度在孕滿36周時最高，至孕足月時略有下降。詳見下表：

　　(2)胎動：胎兒在子宮內(nèi)的活動稱為胎動。孕婦于妊娠18～20周開始自覺胎動，胎動每小時3～5次。

　　(3)胎兒心音：妊娠18～20周用聽診器經(jīng)孕婦腹壁能聽到胎兒心音。每分鐘120～160次。妊娠24周以前，胎兒心音多在臍下正中或稍偏左、右聽到。于妊娠24周以后，胎兒心音多在胎背所在側(cè)聽得最清楚。子宮雜音為血液流過擴大的子宮血管時出現(xiàn)的吹風樣低音響。腹主動脈音為咚咚樣強音響，兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)相一致。胎動音為強弱不一的無節(jié)律音響。臍帶雜音為與胎心率一致的吹風樣低音響。

　　(4)胎體：于妊娠24周以后，觸診時已能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感;胎背寬而平坦;胎臀寬而軟，形狀略不規(guī)則;胎兒肢體小且有不規(guī)則活動。

　　3.輔助檢查

　　(1)超聲檢測：B型超聲顯像法不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動以及胎盤位置，且能測量胎頭雙頂徑等多條徑線，并可觀察有無胎兒畸形。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音等。

　　(2)胎兒心電圖：于妊娠12周以后即能顯示較規(guī)律的心電圖形。國內(nèi)常用間接法檢測。

　　第22題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點13：妊娠高血壓綜合征的臨床表現(xiàn);

　　1.輕度妊高征

　　(1)高血壓：未孕時或妊娠20周前，血壓(即基礎血壓)不高，妊娠20周后血壓升至≥140/90mmHg，<150/100mmHg，或較基礎血壓升高30/15mmHg。

　　(2)蛋白尿：微量，開始時可無。

　　(3)水腫：最初表現(xiàn)體重異常增加(隱性水腫)，每周超過0.5kg。積液過多導致可見水腫。水腫由踝部開始，(+)指踝部及小腿有凹陷性水腫，休息后不消退;(++)指水腫延及大腿;(+++)指水腫延及外陰和腹部;(++++)指全身水腫或伴腹水。

　　2.中度妊高征

　　血壓≥150/100mmHg，<160/110mmHg;尿蛋白(+)表現(xiàn)24小時尿蛋白>0.5g;無自覺癥狀狀或有輕度頭暈等。

　　3.重度妊高征

　　血壓≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++;24小時尿蛋白≥5g;可有不同程度的水腫，伴有自覺癥狀。

　　(1)先兆子癇：除高血壓及蛋白尿外，出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀，預示即將發(fā)生抽搐。

　　(2)子癇：先兆子癇基礎上有抽搐發(fā)作或伴昏迷稱子癇。發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前稱產(chǎn)前子癇，發(fā)生于分娩過程中稱產(chǎn)時子癇，發(fā)生于產(chǎn)后24小時內(nèi)稱產(chǎn)后子癇。

　　第23題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：妊娠合并心臟病;

　　1.種類

　　妊娠合并風濕性心臟病近年減少，妊娠合并先天心臟病相對增多。種類有風濕性心臟病、先天性心臟病、妊高征心臟病、圍生期心肌病、心律失常、貧血心臟病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進心臟病等。

　　2.妊娠分娩對心臟病的影響

　　(1)妊娠期：血容量約增加35%，至孕32～34周達高峰;心率增快，心排血量增加20～40%。子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位和大血管扭曲，更易使心臟病孕婦發(fā)生心衰。

　　(2)分娩期：分娩期加重心臟負擔。

　　第一產(chǎn)程：每次宮縮回心血量增加，心排血量增加20%。

　　第二產(chǎn)程：除宮縮外，產(chǎn)婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力增高，內(nèi)臟血液涌向心臟。此期心臟負責最重。

　　第三產(chǎn)程：胎兒胎盤娩出后，血竇內(nèi)血液大量進入體循環(huán)，回心血量劇增。子宮迅速縮小，腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量又嚴重減少，易發(fā)生心衰。

　　(3)產(chǎn)褥期：產(chǎn)后1～2日內(nèi)，由于子宮縮復，大量血液進入體循環(huán)，加之產(chǎn)婦體內(nèi)組織潴留的大量液體回到體循環(huán)，血容量再度增加，也易引起心衰。

　　3.心臟病孕產(chǎn)婦最危險的時期：妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期最初3日內(nèi)，心臟負擔最重，是心臟病孕產(chǎn)婦最危險的時期，極易發(fā)生心力衰竭。

　　4.心臟病代償功能的分級

　　按其所能負擔的勞動程度分4級：

　　(1)Ⅰ級：一般體力活動不受限制(無癥狀)。

　　(2)Ⅱ級：一般體力活動稍受限制(心悸、輕度氣短)，休息時無癥狀。

　　(3)Ⅲ級：一般體力活動顯著受限制(輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難)，休息后無不適;或過去有心力衰竭史。

　　(4)Ⅳ級：不能進行任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。

　　5.妊娠期早期心衰的診斷

　　出現(xiàn)下述臨床表現(xiàn)，應診斷心臟病孕婦早期心力衰竭：

　　(1)輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。

　　(2)休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。

　　(3)夜間常因胸悶而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。

　　(4)肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)另外音，咳嗽后不消失。

　　6.心臟病可否妊娠的依據(jù)：可從心臟病種類、病變程度、心功能級別及具體醫(yī)療條件等因素，分析和估計心臟病患者能否隨分娩、產(chǎn)褥期的負擔，判斷心臟病患者可否妊娠。

　　(1)可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級患者，妊娠后經(jīng)適當治療，估計能隨妊娠和分娩，很少發(fā)生心力衰竭。

　　(2)不宜妊娠：心臟病變較重，心功能Ⅲ級及以上患者。患風濕性心臟病伴肺動脈高壓、發(fā)紺型先心病、慢性心房顫動、Ⅲ°房室傳導阻滯，因易在孕產(chǎn)期發(fā)生心衰，不宜妊娠;若已妊娠，應在妊娠早期人工終止。

　　7.心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因：心力衰竭和嚴重感染是心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。

　　8.妊娠期處理

　　對不宜妊娠者，應于妊娠12周前行人工流產(chǎn)。若有心衰應在心衰控制后再終止妊娠，對允許繼續(xù)妊娠者，應預防心衰，防止感染。

　　(1)每日有足夠睡眠，避免過勞和情緒激動。

　　(2)加強產(chǎn)前檢查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周檢查1次，了解心臟代償功能，有無心衰。發(fā)現(xiàn)心臟功能Ⅲ級或以上者，應及早住院治療。心臟病孕婦應在預產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。

　　(3)進高蛋白、高維生素飲食，整個妊娠期體重增加不應超過10kg，妊娠4個月起限制食鹽攝入量。

　　(4)及早糾正貧血、妊高征、上呼吸道感染等。

　　(5)不主張預防性應用洋地黃。有早期心衰的孕婦，選用地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根據(jù)臨床效果改為每日1次，不應達到飽和量，以備病情變化時能有加大劑量余地。不主張長期應用維持量，病情好轉(zhuǎn)應停藥。

　　9.分娩期處理

　　心功能良好、無手術指征的心臟病孕婦，產(chǎn)程開始給予抗生素預防感染，縮短第二產(chǎn)程，必要時陰道助產(chǎn)。嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩，胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰。產(chǎn)后立即肌注嗎啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。若子宮收縮不佳，肌注縮宮素10～20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰。

　　心功能Ⅲ級的初產(chǎn)婦，或心功能Ⅱ級但宮頸條件不佳，或另有產(chǎn)科指征者，均應擇期剖宮產(chǎn)。選擇硬膜外麻醉為好。已有心衰時，應控制心衰后再行手術安全。應適當限制輸液量，以24小時靜滴100ml為宜。

　　10.產(chǎn)褥期處理

　　廣譜抗生素預防感染至產(chǎn)后1周。應繼續(xù)臥床并密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周左右行絕育術。

　　第24題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：無排卵性功能失調(diào)性子宮出血的病因及病理生理;

　　1.病因

　　功能失調(diào)性子宮出血(功血)原因是促性腺激素或卵巢激素在釋出或平衡方面的暫性變化，機體內(nèi)部和外界許多因素諸如精神過度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候驟變以及全身性疾病，均可通過大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)。營養(yǎng)不良、貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉(zhuǎn)運和對靶器官的效應而導致月經(jīng)失調(diào)。

　　2.病理生理

　　無排卵性功血主要發(fā)生于青春期和更年期婦女。在青春期，下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和正負反饋作用。此時期垂體分泌FSH呈持續(xù)低水平，LH無高峰形成。因此，雖有成批的卵泡生長，卻無排卵，到達一不定期程度即發(fā)生退行性變，形成卵泡閉鎖。而更年期婦女，由于卵巢功能衰退，卵泡幾乎耗竭，尤其剩余卵泡對垂體促性腺激素的感應性低下，雌激素分泌量銳減，對垂體的負反饋變?nèi)�，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，終致無排卵性功血。

　　大多數(shù)無排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破出血分兩類：低水平雌激素，可發(fā)生間斷少量出血，出血時間延長;高水平雌激素可引起長時間團經(jīng)，易發(fā)生急性突破出血，且血量洶涌。

　　第25題

　　試題答案：E

　　第26題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點15：維生素D缺乏性手足搐搦癥的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷

　　根據(jù)冬末春初發(fā)病，母孕期有肌肉抽搐史，人工喂養(yǎng)兒，缺少戶外活動又未服魚肝油或未添加含維生素D輔食，有佝僂病的癥狀體征等病史;臨床出現(xiàn)反復發(fā)作的無熱驚厥、手足搐或喉痙攣，無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征;血清鈣低于1.75～1.88mmol/L(7～7.5mg/dl)，或離子鈣低于1.0mmol/L(4mg/dl)，可作出正確診斷。此外，用鈣劑治療后抽搐停止，手足痙攣很快緩解亦有助于診斷。

　　2.鑒別診斷

　　(1)其他無熱驚厥性疾病

　�、俚脱前Y：常發(fā)生于清晨空腹時，有進食不足或腹瀉史，伴蒼白、多汗及昏迷，血糖低于2.2mmol/L，口服或靜注葡萄糖后立即恢復;

　�、诘玩V血癥：常有觸覺、聽覺過敏、肌肉顫動，血鎂低于0.58mol/L(1.4mg/dl)，鈣劑治療無效;

　　③嬰兒痙攣癥：突然發(fā)作，頭及軀干均前屈，手握拳，下肢彎曲至腹部，伴點頭狀抽搐和意識障礙，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，腦電圖有高幅異常節(jié)律，多伴智力障礙;

　�、芗谞钆韵俟δ軠p退;表現(xiàn)為間歇性驚厥或手足搐搦，間隔幾天或數(shù)周發(fā)作1次，血磷高>3.23mmol/L(10mg/dl)，血鈣低<1.75mmol/L(7mg/dl)，堿性磷酸酶正常或稍低，顱骨X線可見基底節(jié)鈣化灶。

　　(2)急性喉炎：多伴上呼吸道感染癥狀，聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽及吸氣困難，無低鈣癥狀體征，鈣劑治療無效。

　　(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫大多伴有發(fā)熱和感染中毒癥狀，年幼體弱者可不發(fā)熱，但有顱內(nèi)壓增高及腦脊液改變。

　　第27題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點4：原發(fā)型肺結(jié)核;

　　原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。前者由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成;后者以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主，而肺部原發(fā)病灶或因其范圍較小，或被縱隔影掩蓋，X線片無法查出，或原發(fā)病灶已經(jīng)吸收，僅遺留局部腫大的淋巴結(jié)，故在臨床上診斷為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。此兩者并為一型，即原發(fā)型肺結(jié)核。

　　第28題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：營養(yǎng)性缺鐵性貧血的病因;

　　缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏導致的血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。嬰幼兒發(fā)病率高，為小兒貧血中最常見者。小兒缺鐵的常見原因包括：

　　1.先天儲鐵不足

　　母乳中鐵的吸收率高達50%，胎兒期最后3個月從母體獲得的鐵最多，每日約4mg，足夠足月兒生后4～5月之需。如因早產(chǎn)、雙胎、胎兒失血和母患嚴重缺鐵性貧血等均可使胎兒儲鐵減少。

　　2.鐵攝入量不足

　　為導致缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均低。

　　3.生長育快

　　嬰兒期生長發(fā)育較快，3～5個月時和1歲時體重分別為初生時的2倍和3倍;早產(chǎn)兒體重增加更快，隨體重增加血容量也增加較快，如不添加含鐵豐富的食物，嬰兒尤其是早產(chǎn)兒很易缺鐵。

　　4.鐵吸收障礙

　　食物搭配不合理可影響鐵的吸收，慢性腹瀉增加鐵的排泄。

　　5.鐵的丟失過多

　　正常嬰兒每天排出鐵相對比成人多，以不經(jīng)加熱處理的鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可能因?qū)Φ鞍走^敏而發(fā)生小量腸出血，每天失血約0.7 ml。每失血1ml損失鐵0.5mg，長期小量失血可致缺鐵。此外，腸息肉，美克爾憩室、膈疝、鉤蟲病等所致失血也是導致缺鐵的常見病因。

　　第29題

　　試題答案：C

　　第30題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆考點6：基因診斷、治療的倫理原則;

　　由于基因診斷、治療存在著倫理爭論，加之它還處在臨床實驗階段，因此提出以下倫理原則以規(guī)范醫(yī)務人員的行為。

　　1.尊重病人的原則

　　通過基因診斷而發(fā)現(xiàn)有基因缺陷的病人，醫(yī)務人員應該像對待健康人或其他病人一樣，尊重其人格和權(quán)利，不能僅僅作為研究或?qū)嶒瀸ο�，更不能在某種利益或壓力的驅(qū)動下?lián)p害病人的利益。

　　2.知情同意的原則

　　在實施基因診斷、治療前，醫(yī)務人員必須向患者或其家屬作出相應的適當解釋，讓其對相關的主要問題的信息充分理解，然后作出是否接受基因診斷、治療的決定，在知情同意的前提下實施基因診斷和治療。

　　3.有益于病人的原則

　　在實施基因治療前，醫(yī)務人員必須確信：

　　(1)其他療法無效而基因治療有效;

　　(2)在動物實驗的基礎上，對運用人體的療效與危險作出評估，并且預期療效大于危險;

　　(3)保證新基因正確插入靶細胞并保存足夠長的時間且充分發(fā)揮作用，而且在細胞內(nèi)適當?shù)乃奖磉_;

　　(4)將治療方案報請有關部門審批。總之，要使基因治療確保對病人有益。

　　4.保守秘密的原則

　　為實施基因診斷、治療的患者保守秘密，這是醫(yī)務人員的道德義務。但是，如果在適當?shù)姆秶鷥?nèi)公布病情，能夠使其他人受益比對本人帶來的副作用大，并且在征得病人的同意后可以適當解密。

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