第41題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)7：乳癌的治療;

　　應(yīng)盡早施行手術(shù)，并輔以化學(xué)抗癌藥物、放射、內(nèi)分泌、免疫等措施的綜合治療。

　　1.手術(shù)治療

　　乳癌是一種全身性疾病，預(yù)后不僅取決于術(shù)式，更取決于癌腫的生物學(xué)行為和機(jī)體的免疫反應(yīng)，因此以手術(shù)為主的合理綜合治療已成為發(fā)展趨勢(shì)。術(shù)式有術(shù)后輔以放療的原發(fā)癌局部切除或局部廣泛切除、改良根治術(shù)、傳統(tǒng)的乳癌根治術(shù)(Halsted術(shù))、擴(kuò)大根治術(shù)、姑息切除。目前，Ⅰ、Ⅱ期乳癌病人多采用或術(shù)后輔以放療的原發(fā)癌局部切除或局部廣泛切除改良根治術(shù)，Ⅲ、Ⅳ期病人根據(jù)病情多行根治術(shù)或姑息切除術(shù)。擴(kuò)大根治術(shù)適用于疑有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的內(nèi)側(cè)象限乳癌。

　　2.化學(xué)藥物治療

　　目前主張術(shù)前術(shù)后均應(yīng)用化療，即所謂的“三明治”療法，尤其強(qiáng)調(diào)術(shù)前化療，即新輔助化療，它可以降低腫瘤分期，提高腫瘤切除率，縮小手術(shù)范圍，減少術(shù)中癌細(xì)胞擴(kuò)散，還可作為一種體內(nèi)的腫瘤藥敏試驗(yàn)，有助于術(shù)后敏感化療藥物的選擇。化療一般采用CMF(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)方案、CAF(環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)方案、ACMF(阿霉素、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶)方案和MFO(絲裂霉素、氟尿嘧啶、長(zhǎng)春新堿)方案等。新一代的化療藥物有希羅達(dá)、紫杉醇類(lèi)。

　　3.放射治療

　　對(duì)確無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳癌，不必常規(guī)進(jìn)行放射治療;如手術(shù)時(shí)已有4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)于術(shù)后2～3周，在鎖骨上、胸骨旁或腋窩等區(qū)進(jìn)行放療;放射治療對(duì)于孤立性的局部復(fù)發(fā)病灶有一定療效。放療還作為保乳手術(shù)術(shù)后的輔助治療措施。

　　4.內(nèi)分泌治療

　　主要有去勢(shì)治療和藥物治療二類(lèi)，前者手術(shù)切除或放射線(xiàn)照射使卵巢失去分泌雌激素的作用。對(duì)絕經(jīng)后雌激素受體陽(yáng)性的病人效果最好。藥物治療主要有雌激素受體拮抗劑三苯氧胺和孕酮類(lèi)，三苯氧胺一般應(yīng)用5年。

　　第42題

　　試題答案：D

　　第43題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：痔;

　　1.概念

　　痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢瘀血、擴(kuò)張和屈曲而形成的柔軟靜脈團(tuán)，并因此而引起出血、栓塞或團(tuán)塊脫出。

　　2.分類(lèi)

　　(1)內(nèi)痔：由直腸上靜脈叢形成，位于齒狀線(xiàn)上方，表面為直腸粘膜覆蓋。分為四期：

　　第一期：只在排便時(shí)出血，痔塊不脫出肛門(mén)外;

　　第二期：排便時(shí)痔塊脫出肛門(mén)外，排便后自行還納;

　　第三期：痔脫出肛門(mén)外需用手輔助才可還納;

　　第四期：痔塊長(zhǎng)期在肛門(mén)外，不能還納或還納后又立即脫出。

　　(2)外痔：由直腸下靜脈叢形成，位于齒狀線(xiàn)下方，表面為肛管皮膚覆蓋。

　　(3)混合痔：直腸上、下靜脈叢均發(fā)生曲張，且相互吻合，稱(chēng)為混合痔。

　　3.診斷

　　(1)無(wú)痛性間歇性便后出血。

　　(2)痔塊脫出：二、三、四期內(nèi)痔可有痔塊脫出。

　　(3)疼痛：內(nèi)痔嵌頓或血栓外痔時(shí)可出現(xiàn)疼痛。

　　(4)痛癢：痔塊脫出時(shí)常有粘液分泌物流出，可刺激肛門(mén)周?chē)つw，引起導(dǎo)痛癢。

　　內(nèi)外痔的診斷一般不困難，但需與直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂等疾病相鑒別。

　　4.治療

　　治療方法有調(diào)整飲食、坐浴等一般療法;有硬化劑注射、冷凍等方法;手術(shù)方法包括：結(jié)扎法、膠圈套扎療法、痔切除術(shù)、痔環(huán)形切除術(shù)和血栓外痔剝離術(shù)。

　　第44題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療適應(yīng)證;

　　適用于全身情況良好，癌腫局限，未超過(guò)半肝，無(wú)嚴(yán)重肝硬化，肝功能代償良好，癌腫未侵犯第一、第二肝門(mén)及下腔靜脈，以及無(wú)心、肺、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害者。臨床上有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、肝外癌轉(zhuǎn)移、全身情況不能耐受手術(shù)者，都是手術(shù)禁忌證。

　　術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、肝硬化程度、腫瘤大小和部位以及肝代償功能等而定。癌腫局限于一個(gè)肝葉內(nèi)，可作肝葉切除;已累及一葉或剛及鄰近葉者，可作半肝切除;如已累及半肝，但無(wú)肝硬化者，可考慮作三葉切除。位于肝邊緣區(qū)的腫瘤(或瘤體較小)，可根據(jù)肝硬化情況選用肝段或次肝段切除或局部切除。肝切除手術(shù)中至少要保留正常肝組織30%，肝硬化者，肝切除量不應(yīng)超過(guò)50%，特別是右半肝切除，要慎重，否則不易代償。對(duì)伴有肝硬化的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)，也可獲得滿(mǎn)意的效果。

　　第45題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：食管癌的病理及臨床表現(xiàn);

　　1.病理

　　(1)食管段的劃分：食管分頸、胸、腹三部。①頸段：自食管入口至胸廓入口水平;②胸段：又分為上、中、下段。上段自胸廓入口到氣管分叉水平;中段自氣管分叉至賁門(mén)全長(zhǎng)的上一半;下段自氣管分叉至賁門(mén)全長(zhǎng)的下一半。③腹段包括在胸下段內(nèi)。

　　(2)病理形態(tài)

　　早期食管癌限于粘膜表面(原位癌)，肉眼形態(tài)有充血、糜爛、斑塊或乳頭狀。進(jìn)人中晚期后，按病理形態(tài)分為4型：

　　髓質(zhì)型：食管呈管狀肥厚，癌腫浸潤(rùn)食管各層及全周，惡性程度高，切面灰白色如腦髓。

　　縮窄型：又稱(chēng)硬化型，癌腫環(huán)行生長(zhǎng)，造成管腔稀罕，常較早出現(xiàn)阻塞。

　　蕈傘型：癌腫向腔內(nèi)生長(zhǎng)，邊緣明顯，突出如蘑菇。

　　潰瘍型：癌腫形成凹陷的潰瘍，深入肌層，阻塞程度較輕。

　　(3)擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：腫瘤本身可直接向外周及上下浸潤(rùn)擴(kuò)散。腫瘤的早晚是以腫瘤向食管壁和鄰近臟器的侵犯程度分級(jí)的。位于食管粘膜的為原位癌(Tis)，侵犯周?chē)K器時(shí)為晚期(T4)，食管癌主要經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。頸段食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)為鎖骨上和頸部淋巴結(jié)。胸段食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)包括食管旁、氣管隆突、左右支氣管旁、肺門(mén)、肺下韌帶、賁門(mén)、胃小彎、胃左血管旁淋巴結(jié)。超出區(qū)域淋巴結(jié)的遠(yuǎn)位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Mi)。食管癌血行轉(zhuǎn)移發(fā)生晚。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　早期時(shí)癥狀不明顯，可有吞咽食物時(shí)各種不適感，包括輕微偶發(fā)的哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過(guò)緩慢或異物停留感。癥狀進(jìn)展緩慢，可達(dá)數(shù)月甚至一年以上。

　　臨床上食管癌的典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。先是難咽干的食物，繼而半流食，最后唾液也不能咽下。吞咽困難可伴嘔吐，嘔吐物為下咽的唾液和食管的分泌物。腫瘤侵犯喉返神經(jīng)后病人聲音嘶啞;侵犯破入氣管支氣管后出現(xiàn)食管氣管瘺，發(fā)生嗆咳和吸入肺炎;破入主動(dòng)脈后出現(xiàn)食管主動(dòng)脈瘺、大嘔血;長(zhǎng)期消耗出現(xiàn)惡液質(zhì);肝臟及遠(yuǎn)位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為晚期主要遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位。

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)23：胎盤(pán)早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱(chēng)胎盤(pán)早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤(pán)后血腫，導(dǎo)致胎盤(pán)從宮壁剝離。

　　(2)機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過(guò)短或臍帶繞頸、在分娩過(guò)程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過(guò)快、羊水過(guò)多破膜羊水流出過(guò)快，均可導(dǎo)致胎盤(pán)自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤(pán)自宮壁剝離。

　　3.類(lèi)型

　　胎盤(pán)早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類(lèi)型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤(pán)自附著處剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤(pán)剝離面不超過(guò)胎盤(pán)的1/3，多見(jiàn)于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤(pán)見(jiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內(nèi)出血為主，胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/3，有較大胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。無(wú)或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤(pán)附著處明顯。隨胎盤(pán)后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤(pán)與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對(duì)可疑及輕型有較大幫助.重型見(jiàn)到暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤(pán)絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)及纖溶確診試驗(yàn)。

　　5.并發(fā)癥及對(duì)母兒的影響：胎盤(pán)早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤(pán)、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時(shí)輸新鮮血，既補(bǔ)充血容量，又補(bǔ)充凝血因子。

　　(2)及時(shí)終止妊娠：一旦確診，及時(shí)終止妊娠。

　�、俳�(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤(pán)使不再剝離，并促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　　②剖宮產(chǎn)：重型胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤(pán)早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤(pán)早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

　　(3)防止產(chǎn)后出血：分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，需及時(shí)作子宮切除術(shù)。若大早出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

　　第47題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)11：維生素D缺乏性佝僂病的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷

　　有日光照射不足及維生素D缺乏的病史，佝僂病的癥狀和體征，結(jié)合血生化改變和骨X線(xiàn)改變可做出正確診斷。但應(yīng)注意早期病兒骨骼改變不明顯，多汗、夜驚、煩躁等神經(jīng)精神癥狀又無(wú)特異性，需結(jié)合患兒年齡、季節(jié)、病史做出綜合判斷。血清25-(OH)D3(正常10～80μg/L)和1，25-(OH)2D3(正常0.03～0.06μg/L)水平在佝僂病初期就已明顯降低，為可靠的早期診斷指標(biāo)。

　　根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的“嬰幼兒佝僂病治療方案”，佝僂病臨床可分為三度：

　　(1)輕度：可見(jiàn)顱骨軟化、囪門(mén)增大、輕度方顱、肋骨串珠等;

　　(2)中度：有典型肋骨串珠、手鐲、肋膈溝、輕或中度雞胸、漏斗胸、O形或X形腿，可有囟門(mén)晚閉，出牙遲緩等明顯改變;

　　(3)重度：可見(jiàn)明顯肋膈溝、雞胸、漏斗胸、O形或X形腿、病理性骨折等嚴(yán)重改變。

　　2.鑒別診斷

　　除需與甲狀腺功能低下引起的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩以及軟骨營(yíng)養(yǎng)不良引起的骨骼畸形鑒別外，主要應(yīng)與抗維生素D佝僂病鑒別，此類(lèi)疾病的共同特點(diǎn)為一般劑量的維生素D治療無(wú)效。

　　(1)低血磷性抗維生素D佝僂病(家族性低磷血癥)

　　為腎小管再吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷所致，佝僂病的癥狀多發(fā)生于1歲以后，且2～3歲后仍有活動(dòng)性佝僂病表現(xiàn)，血鈣多正常，血磷低，尿磷增加。

　　(2)遠(yuǎn)端腎小管酸中毒

　　為遠(yuǎn)曲小管泌氫障礙，從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣，出現(xiàn)佝僂病癥狀。骨骼畸形嚴(yán)重，身材矮小，除低血鈣、低血磷之外，有代謝性酸中毒及低鉀、高氯血癥，尿呈堿性(pH>6)。

　　(3)維生素D依賴(lài)性佝僂病

　　為常染色體隱性遺傳，分為二型：Ⅰ型為腎臟1-羥化酶缺陷，使25-(OH)D3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-(OH)2D3發(fā)生障礙，Ⅱ型為靶器官1，25-(OH)2D3受體缺陷。兩型均有嚴(yán)重的佝僂病癥狀，低血鈣、低血磷、堿性磷酸酶明顯增高。Ⅰ型可有高氨基酸尿癥，Ⅱ型的一個(gè)重要特征為脫發(fā)。

　　(4)腎性佝僂病

　　因腎臟疾患引起的慢性腎功能障礙導(dǎo)致25-(OH)D3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-(OH)2D3減少，出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，血鈣低，血磷高，堿性磷酸酶正常。佝僂病癥狀多于幼兒后期漸顯示，身材矮小。

　　(5)肝性佝僂病

　　肝功能不良可使25-(OH)D3生成障礙，伴有膽道阻塞時(shí)腸道吸收維生素D及鈣也降低，出現(xiàn)低血鈣、抽搐和佝僂病征。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn);

　　本病好發(fā)于3月～2歲小兒，主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)中的骨骼改變、肌肉松弛和神經(jīng)興奮性病癥。臨床上分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期，初期和激期統(tǒng)稱(chēng)為活動(dòng)期。

　　1.初期

　　多見(jiàn)于6個(gè)月以?xún)?nèi)，特別是小于3個(gè)月的嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗(與季節(jié)無(wú)關(guān))，因煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。此期常無(wú)明顯骨骼改變，X線(xiàn)片檢查多正常，或僅見(jiàn)臨時(shí)鈣化帶稍模糊。血生化檢查改變輕微：血鈣濃度正�；蛏缘�，血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低(30～40)，堿性磷酸酶增高或正常。

　　2.激期

　　除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩。骨骼改變往往在生長(zhǎng)最快的部位最明顯，故不同年齡有不同的骨骼表現(xiàn)。

　　(1)骨骼改變

　　頭部：①顱骨軟化;多見(jiàn)于3～6個(gè)月嬰兒，因此時(shí)顱骨發(fā)育最快，軟化部分常發(fā)生在枕骨或頂骨中央，約6個(gè)月時(shí)顱骨軟化逐漸消失;②方顱：多見(jiàn)于8～9個(gè)月以上小兒，由于骨樣組織增生致額骨及頂骨雙側(cè)呈對(duì)稱(chēng)性隆起，形成方顱，重者可呈鞍狀、十字狀顱形;③前囟增大及閉合延遲：重者可延遲至2～3歲方閉合;④出牙延遲：可遲至1歲出牙，有時(shí)出牙順序顛倒，牙齒缺乏釉質(zhì)，易患齲齒。

　　胸廓：胸廓畸形多發(fā)生于1歲左右小兒，其表現(xiàn)不：①肋骨串珠;②肋膈溝(赫氏溝);③雞胸或漏斗胸。

　　四肢：①腕踝畸形：多見(jiàn)于6月以上小兒，腕和踝部骨骺處膨大，狀似手鐲或腳鐲;②下肢畸形：見(jiàn)于1歲左右站立行走后小兒，由于骨質(zhì)軟化和肌肉關(guān)節(jié)松弛，在立、走的重力影響下可出現(xiàn)“O”形腿或“X”形腿。1歲內(nèi)小兒可有生理性彎曲，故僅對(duì)1歲以上小兒，才作下肢畸形檢查。

　　其他：學(xué)坐后可引起脊柱后突或側(cè)彎，重癥者可引起骨盆畸形，形成扁平骨盆。

　　(2)全身肌肉松弛：患兒肌張力低下，頭項(xiàng)軟弱無(wú)力，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后，腹肌張力低下致腹部膨隆如蛙腹。

　　(3)其他：大腦皮層功能異常，條件反向形成緩慢，表情淡漠，語(yǔ)言發(fā)育遲緩，免疫力低下，常伴發(fā)感染，可有貧血、脾大等表現(xiàn)。

　　(4)血生化及骨骼X線(xiàn)改變：血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶明顯增高。X線(xiàn)檢查干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變;骺軟骨明顯增寬，骨骺與干骺端距離加大;骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨折。

　　3.恢復(fù)期

　　經(jīng)適當(dāng)治療后患兒臨床癥狀減輕至消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。血清鈣磷濃度數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常 ，鈣磷乘積亦漸正常，堿性磷酸酶4～6周恢復(fù)正常。X線(xiàn)表現(xiàn)于2～3周后即有改善，臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)，逐漸致密并增寬，骨質(zhì)密度增濃，逐步恢復(fù)正常。

　　4.后遺癥期

　　多見(jiàn)于3歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線(xiàn)檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形，輕或度佝僂病治療后很少留有骨骼改變。

　　第48題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：支氣管肺炎的臨床表現(xiàn);

　　1.呼吸系統(tǒng)

　　輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)。大多起病較急，主要癥狀為發(fā)熱，咳嗽，氣促。

　　(1)發(fā)熱：熱型不一，早產(chǎn)兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升;

　　(2)咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒、早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為口吐白沫;

　　(3)氣促：常見(jiàn)于發(fā)熱、咳嗽出現(xiàn)之后，呼吸頻率每分鐘達(dá)40～80次，鼻翼扇動(dòng)，重者呈點(diǎn)頭式呼吸，三凹癥，唇周發(fā)紺。肺部體征早期不明顯或呼吸音粗糙，以后可聽(tīng)到較固定的中、細(xì)濕啰音，叩診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。若病灶融合擴(kuò)大則出現(xiàn)相應(yīng)的肺實(shí)變體征。重癥則除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其他系統(tǒng)而出現(xiàn)一系列相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

　　2.循環(huán)系統(tǒng)

　　常見(jiàn)者為心肌炎及心力衰竭。前者表現(xiàn)為面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊，心電圖示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭時(shí)有：

　　(1)心率突然大于180次/分;

　　(2)呼吸突然加快，大于60次/分;

　　(3)突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白發(fā)灰，指(趾)甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng);

　　(4)心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張;

　　(5)肝迅速增大;

　　(6)尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或下肢水腫。若出現(xiàn)前5項(xiàng)即可診斷為心力衰竭。重癥革蘭陰性桿菌肺炎尚可發(fā)生微循環(huán)障礙。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)

　　輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡;腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。

　　4.消化系統(tǒng)

　　常有納差、吐瀉、腹脹等。若發(fā)生中毒性腸麻痹，腹脹嚴(yán)重而加重呼吸困難，腸鳴音消失。有時(shí)嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽(yáng)性或排柏油樣便。

　　第49題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：急性腎小球腎炎的治療;

　　本病為自限性疾病，目前尚無(wú)特異性的治療。治療原則為：清除殘留感染、減少抗原抗體反應(yīng)，支持對(duì)癥治療，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。

　　1.休息

　　急性期需臥床休息1～2周，至肉眼血尿消失，水腫減輕，血壓正常方可下床輕微活動(dòng);血沉正�？梢陨蠈W(xué)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng);尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常后，方可恢復(fù)體力活動(dòng)。

　　2.飲食

　　對(duì)水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水，食鹽1～2g/d，水腫減退，血壓正常可適當(dāng)增加食鹽攝入，伴氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白供給，優(yōu)質(zhì)蛋白0.5mg/(kg•d)，腎功能恢復(fù)后應(yīng)盡早恢復(fù)蛋白供應(yīng)，以保證兒童生長(zhǎng)發(fā)育需要。

　　3.抗感染

　　有感染灶時(shí)可選用青霉素7～10天，以徹底清除殘留細(xì)菌，減少抗原釋放。

　　4.對(duì)癥治療

　　(1)利尿：水腫嚴(yán)重、血壓增高者可給予噻嗪類(lèi)利尿劑如氫氯噻嗪，1～2mg(kg•d)，或給予袢利尿劑如呋塞米(速尿)1～2mg(kg•次);

　　(2)降血壓;可選用鈣離子拮抗劑如硝苯吡啶0.25mg(kg•次)。3次/d，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，效果較好。

　　5.嚴(yán)重循環(huán)充血的治療

　　矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，可使用呋塞米(速尿)注射，以減少容量負(fù)荷，表現(xiàn)為肺水腫者可適當(dāng)加用硝普鈉5～10mg加入10%葡萄糖100ml中，以1μg/(kg•min)速度靜滴，對(duì)難治病例可采用腹膜透析或血液透析治療。

　　6.高血壓腦病的治療

　　選用強(qiáng)有力的降壓藥物迅速控制高血壓。可選用硝普鈉靜滴，劑量同上，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速，速度不宜超過(guò)8μg/min。伴驚厥者及時(shí)止痙，給予安定，苯巴比妥等。

　　第50題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：化膿性腦膜炎的診斷;

　　早期正確的診斷及治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。凡遇有下列情況應(yīng)警惕化腦的可能：

　　1.嬰兒有不明原因的高熱，持續(xù)不退，經(jīng)一般治療無(wú)效;

　　2.患兒有呼吸道感染、中耳炎、乳突炎、頭面部膿癤、敗血癥，伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;

　　3.有皮膚竇道或腦脊膜膨出、頭顱外傷，同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;

　　4.嬰幼兒初次高熱驚厥、但不能以一般高熱驚厥解釋者。對(duì)上述可疑病例應(yīng)及時(shí)作腦脊液檢查，以明確診斷。不同病原體腦膜炎的腦脊液改變?nèi)缦卤恚?/P>

　　典型化腦的腦脊液外觀混濁甚至呈膿樣;壓力明顯增高;白細(xì)胞數(shù)顯著增多達(dá)1000×106/L，分類(lèi)以中性粒細(xì)胞為主;糖含量顯著降低，常<1.1mmol/L，甚至為零，蛋白質(zhì)含量增多，常>1000mg/L。有時(shí)在疾病早期菌血癥時(shí)腦脊液常規(guī)檢查可正常，此時(shí)腦脊液或血中細(xì)菌培養(yǎng)已可為陽(yáng)性，因此1天后應(yīng)再次復(fù)查腦脊液。就診前過(guò)短期不規(guī)則抗生素治療的化腦患兒，其腦脊液改變可不典型，細(xì)菌培養(yǎng)亦可為陰性，應(yīng)結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)謹(jǐn)慎判斷以免誤診。

　　明確致病菌是有效治療的保證�；X的確診必須依靠腦脊液涂片，細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)流免疫電泳等抗原檢查法。為提高培養(yǎng)陽(yáng)性率應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　1.盡量在使用抗生素前采集標(biāo)本;

　　2.標(biāo)本必須收集在無(wú)菌玻璃試管內(nèi)，并在何溫條件下迅速送檢;

　　3.最好分別在有氧和無(wú)氧條件下進(jìn)行培養(yǎng);

　　4.經(jīng)過(guò)治療者，應(yīng)在培養(yǎng)基內(nèi)加對(duì)氨苯甲酸及青霉素酶，以提高陽(yáng)性率。

　　化腦患兒進(jìn)行腰穿的禁忌證：

　　1.患兒有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高等顱內(nèi)壓明顯增高表現(xiàn);

　　2.嚴(yán)重心肺功能不全或休克;

　　3.腰穿局部皮膚感染。對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯的患兒，腰穿前可先快速靜滴甘露醇降低顱內(nèi)壓，半小時(shí)后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺，以防發(fā)生腦疝。

關(guān)注"考試吧執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試"微信，第一時(shí)間獲取試題、最新資訊、內(nèi)部資料信息!

執(zhí)業(yè)醫(yī)師題庫(kù)【手機(jī)題庫(kù)下載】 | 微信搜索"考試吧執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試"

　　相關(guān)推薦：

　　萬(wàn)題庫(kù)：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試真題每日一練匯總

　　2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師沖刺黃金考點(diǎn)練習(xí)題匯總

　　2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考點(diǎn)聚焦試題及答案匯總