第51題

　　試題答案：C

　　第52題

　　試題答案：C

　　第53題

　　試題答案：B

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：過敏性紫癜的治療;

　　1.消除致病因素

　　2.一般治療

　　(1)抗組胺藥：鹽酸異丙嗪、氯苯那敏及靜脈注射鈣劑等。

　　(2)改善血管通透性藥物：維生素C、曲克蘆丁等。

　　3.糖皮質(zhì)激素

　　一般用潑尼松30mg/d，頓服或分次口服。重癥者可用甲氫化可的松或地塞米松靜脈滴注，癥狀減輕后改口服。療程一般不超過30天，腎型者可酌情延長。

　　4.對癥治療

　　腹痛較重者可用阿托品或山莨菪堿;關(guān)節(jié)痛可酌情用止痛藥;伴嘔血、血便者，可用奧美拉唑等治療。

　　5.如上述治療效果不佳或近期內(nèi)反復(fù)發(fā)作者，可酌情使用免疫抑制劑;對腎型患者可用抗凝治療。

　　☆☆☆☆☆考點3：過敏性紫癜的定義及常見原因;

　　1.定義

　　過敏性紫癜是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚、粘膜及某些器官出血�？赏瑫r伴發(fā)血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹等其他過敏表現(xiàn)。

　　2.常見原因

　　(1)感染

　�、偌�(xì)菌：主要為β-溶血型鏈球菌。

　�、诓《荆喝缏檎畈《尽⑺徊《竞惋L(fēng)疹病毒等。

　�、燮渌喝缂纳x感染。

　　(2)食物：主要見于動物性食物，如魚、蝦、蟹、蛋、雞等。

　　(3)藥物

　�、倏股仡悾喝缜嗝顾亍㈡溍顾丶耙恍╊^孢菌素類抗生素等。

　�、诮鉄徭�(zhèn)痛藥：如水楊酸類、保泰松、吲哚美辛等。

　�、燮渌喝缁前奉�、阿托品、異煙胼及噻嗪類利尿劑等。

　　4.其他：花粉、塵埃、疫苗或菌苗接種、蟲咬、受涼及寒冷刺激等。

　　第56題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn);

　　多見育齡期女性，男女之比為1：6左右。典型表現(xiàn)有高代謝癥群，甲狀腺腫大及眼征。

　　1.甲狀腺激素分泌過多癥群

　　(1)高代謝綜合征：患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、納亢反而消瘦、低熱，可致糖耐量異�；蚴固悄虿〖又�，血總膽固醇降低、負(fù)氮平衡等。

　　(2)交感神經(jīng)興奮癥群：如神經(jīng)過敏、易激多動、焦慮易怒、失眠、思想不集中、記憶力減退等。有時有幻想，也可有手、眼瞼和(或)舌震顫，腱反射亢進(jìn)。

　　(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：可見竇性心動過速、心尖部第一心音亢進(jìn)、心律失常。多見房性期前收縮，還可見陣發(fā)性或持久性心房纖維顫動或心房撲動、心臟增大、心力衰竭、脈壓增寬、出現(xiàn)周圍血管征如水沖脈、毛細(xì)血管搏動等。

　　(4)消化系統(tǒng)：常見食納亢進(jìn)反而消瘦、大便次數(shù)增多，老年患者可有食欲減退、厭食，少數(shù)病人可見肝損，尤以轉(zhuǎn)氨酶輕度增高為多，偶見黃疸。

　　(5)肌肉骨骼系統(tǒng)：可見甲亢慢性肌病，表現(xiàn)為肌無力及肌萎縮，主要累及肩胛、骨盆帶近端肌群。我國青年男性甲亢患者�？砂l(fā)生周期性麻痹，原因不明。罕見伴發(fā)重癥肌無力，可發(fā)生在甲亢前、后，或同時起病。本病可致骨質(zhì)疏松。

　　(6)生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性常有性功能減退，偶有乳房發(fā)育。

　　(7)造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)偏低，但淋巴細(xì)胞相對增多�？捎休p度貧血、血小板壽命縮短。

　　(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及24小時尿17-羥升高，繼而下降。

　　2.甲狀腺腫

　　多為雙側(cè)彌漫性腫大，隨吞咽動作上下移動，質(zhì)軟，無壓痛。左右葉上、下極可捫及震顫，�？陕牭窖茈s音，為診斷本病的重要體征。

　　3.眼征

　　25%～50%的GD伴有不同程度的眼病。突眼可分良性與惡性二類。良性突眼又稱非浸潤性突眼，其常見眼征有：眼球前突，突眼度一般不超過18mm;上瞼肌攣縮，瞼裂增寬，角膜上緣外露;目光炯然，瞬目減少，瞼落遲緩，皺額減退以及眼球輻輳不良等。惡性突眼即浸潤性突眼，除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫。眼球明顯突出(>18mm)，眼球活動受累;患者訴眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴(yán)重者眼球固定，且左右突眼度不等(相差3mm)，由于眼瞼不能閉合而使角膜外露可形成角膜潰瘍或全眼球炎，以至失明。

　　4.特殊臨床表現(xiàn)

　　(1)甲狀腺危象。

　　(2)甲亢性心臟�。憾嘁娪诶夏昊颊呒安〕涕L，甲亢長期未得到控制者。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖維顫動，可有心臟增大、心力衰竭。需排除冠心病等器質(zhì)性心臟病。在甲亢控制后，心房纖維顫動、心臟增大、等可明顯緩解。

　　(3)淡漠型甲亢：多見于老年患者，起病隱匿，高代謝癥群，眼征，甲狀腺腫不明顯，主要表現(xiàn)為消瘦、淡漠、心悸乏力、腹瀉、厭食等，可伴有房顫，易誤診為冠心病，腫瘤等。

　　(4)妊娠期甲亢：由于妊娠正常的生理變化，如心悸、多汗、怕熱、納亢及甲狀腺因妊娠而增大等表現(xiàn)，�？膳c甲亢混淆。加之甲亢所致消瘦可被妊娠時體重逐月增加所掩蓋;妊娠期由于孕婦雌激素水平增高，所以使甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)升高，引起血總T3，總T4升高，均給診斷造成困難。所以診斷妊娠合并甲亢應(yīng)該依賴血清FT4，F(xiàn)T3和TSH。如疑及甲亢，可檢測血中游離T3及T4水平，可據(jù)此確立或排除診斷。因胎兒從12周起，甲狀腺即有聚碘功能，131I又可通過胎盤，所以甲狀腺攝131I試驗為禁忌。必要時檢查血中TSAb，并對其分娩的嬰兒是否新生兒甲亢進(jìn)行追蹤、隨訪。

　　(5)脛前粘液性水腫：屬自身免疫病，在Graves病中約占5%，其出現(xiàn)有助于Graves病的診斷。多發(fā)生于脛骨前下1/3部位，也可發(fā)展至足背，很少超過膝關(guān)節(jié)。早期皮膚增厚、變粗，可見大小不等的棕紅、紅褐或暗紫紅色斑塊狀結(jié)節(jié)，皮損處毛孔變粗、毳毛可粗硬。后期皮膚可如粗橘皮樣，皮損融合成片、

　　(6)三碘甲狀腺原氨酸(T3)型甲亢和甲狀腺素(T4)型甲亢：臨床表現(xiàn)與尋常型表現(xiàn)相同，但癥狀較輕。

　　(7)亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：本病依賴實驗室結(jié)果才能診斷，即血T3、T4正常，TSH降低。患病率2%～16%;

　　(8)甲狀腺功能“正�！钡腉raves眼�。夯疾÷�5%，此病診斷要排除其他眼病，尋找甲狀腺相關(guān)的臨床及實驗學(xué)、免疫學(xué)證據(jù)。

　　(9)甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓：20～40歲亞洲男性好發(fā)，勞累，飽食或應(yīng)用葡萄糖和胰島素可以誘發(fā)，主要累及下肢，有低鉀血癥。

　　5.輔助檢查

　　(1)血清甲狀腺激素測定

　　①血清游離甲狀腺激素：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)與血清游離甲狀腺素(FT4)是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，不受TBG變化的影響，能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。是診斷臨床甲亢的首選指征。

　�、谘寮谞钕偌に販y定：總T3及總T4仍為目前判斷甲狀腺功能最基本的指標(biāo)之一。但二者在血中主要以與蛋白結(jié)合形式存在，其中80%或更多與TBG結(jié)合，因此分析結(jié)果時應(yīng)予注意，比如，正常妊娠、口服避孕藥等均可使總T3、總T4升高，反之，雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素可使下降。總T3為診斷甲亢較為敏感的指標(biāo)，特別是發(fā)病初期，其上升較總T4為快，也更高。此外，在復(fù)發(fā)時總T3亦常先期增高。在療效觀察時，總T3亦較敏感。

　�、鄞偌谞钕偌に�(TSH)測定：目前大多用超敏TSH，有很高的靈敏度，本病中明顯低于正常。TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。

　　(2)甲狀腺攝131I率：本病中增高，尤以高峰提前為特征�，F(xiàn)已不常規(guī)用于甲亢診斷，僅用于甲亢病因的鑒別診斷時。其結(jié)果受多種藥物，食物影響，分析時需慎重。此檢查在孕婦及哺乳期均為禁忌。

　　(3)三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗：簡稱T3抑制試驗，主要用于單純性甲狀腺腫與甲亢以及甲狀腺功能正常的Graves眼病的診斷與鑒別診斷。正常人及單純性甲狀腺腫患者攝131I率用藥前后對比可下降50%以上，而甲亢不能，甲狀腺功能正常的Graves眼病亦常不能。伴有冠心病，甲亢性心臟病或嚴(yán)重甲亢者禁用本項試驗以免誘發(fā)心律失常，心絞痛或甲狀腺危象。

　　(4)TRH興奮試驗：甲亢時由于甲狀腺激素增高，反饋抑制了TSH，故給TRH后TSH分泌不增加或分泌減低。

　　(5)促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)：是鑒別甲亢病因，診斷GD的重要指征之一。新診斷的GD患者75%～96%TRAb陽性。

　　(6)甲狀腺刺激性抗體(TSAb)測定本病患者TSAb陽性率可達(dá)85%以上，對本病不但有特異性的診斷價值，而且對療效考核，判斷病情活動與否及可否停藥均有重要價值。

　　(7)影像學(xué)檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷，可根據(jù)需要選用。

　　第57題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點13：腎綜合征出血熱的治療及預(yù)防;

　　1.治療

　　治療原則是：“三早一就”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。

　　發(fā)熱期要控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。

　　應(yīng)在流行性出血熱發(fā)熱早期使用抗病毒治療用利巴韋林最有效。

　　低血壓休克期首先應(yīng)盡快擴容，糾正酸堿平衡紊亂，絕大多數(shù)病人休克均可糾正，否則可考慮應(yīng)用多巴胺，但不主張早用，血壓降低的程度和補液1500ml均不作為血管活性物質(zhì)應(yīng)用的指征。

　　少尿期治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。避免高蛋白飲食。

　　導(dǎo)瀉作為治療腎綜合征出血熱的有效措施之一，在無透析條件下或基層單位可用于預(yù)防高血容量綜合征和高血鉀。但有消化道出血者不能導(dǎo)瀉，多尿期不必要導(dǎo)瀉，少尿第2天不急于導(dǎo)瀉，利尿效果不好是疾病本身的原因不作為導(dǎo)瀉的原因。把好三關(guān)(休克、少尿及出血關(guān))對減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要意義。

　　在少尿期時間過長，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能排除，導(dǎo)致一系列病理生理變化，應(yīng)用人工腎透析治療是一個有效的措施，其目的可包括去除尿素氮、糾正電解質(zhì)紊亂、降低血容量、預(yù)防肺水腫的發(fā)生。人工腎不能改善腎臟本身的功能，只是替代腎臟功能，有待腎臟本身功能恢復(fù)。

　　2.預(yù)防

　　檢測疫情、防鼠滅鼠，做好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，我國已經(jīng)研制出疫苗，并推廣應(yīng)用，已作為腎綜合征出血熱的主要預(yù)防措施。

　　第58題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：鉤端螺旋體病的實驗室檢查與治療;

　　1.實驗室檢查

　　取病人早期血、腦脊液，中晚期尿作暗視野涂銀染色鏡檢或培養(yǎng)陽性可確診。

　　(1)血培養(yǎng)：適于早期病人。

　　(2)病原體分離

　　取血、尿、腦脊液等標(biāo)本經(jīng)差速離心集病原體后作暗視野直接鏡檢或原血片經(jīng)改良鍍銀染色等方法直接檢查病原體，陽性率在50%左右，有助于早期診斷。動物接種是一種分離病原體的可靠方法，動物接種陽性率較高，但所需時間較長。

　　(3)血清學(xué)檢查

　　常用顯微鏡下凝集溶解試驗有較高的特異性和靈敏性，凝集素>1：400為陽性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。間隔2周雙份血清效價4倍以上為陽性。

　　2.治療

　　鉤體病的治療首選青霉素，如對青霉素過敏，可選用氨基糖甙類如慶大霉素，使用青霉素治療應(yīng)從小劑量開始，青霉素每次80萬U肌內(nèi)注射，每天240～320萬U。青霉素治療加重會引起治療后加重反應(yīng)，轉(zhuǎn)為肺大出血型，一般發(fā)生于用藥后0.5～4小時。針對鉤端螺旋體病脾大出血型的治療可選用氫化可地松。

　　第59題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：抑郁癥的臨床表現(xiàn);

　　抑郁發(fā)作臨床上以情緒低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為主。

　　1.情緒低落

　　主要表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落，抑郁悲觀。病人常感到苦惱憂傷、興趣索然。嚴(yán)重時病人感到悲觀絕望和痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感�；颊叱７Q：“活著沒有意思”，或是“開心不起來。”典型病例的抑郁情緒常有晝重夜輕的特點。而更年期和老年期抑郁癥患者則可有抑郁和焦慮情緒混合存在。

　　在情緒低落的影響下，病人自我評價過低，無故貶低自己，常產(chǎn)生無用感和無價值感，有時有厭世想法和自殺打算，不少患者出現(xiàn)自責(zé)自罪觀念。無任何根據(jù)地認(rèn)為自己成為家庭和社會的累贅，“變成了廢物”，或認(rèn)為犯了彌天大罪。有些患者會在軀體不適的基礎(chǔ)上易產(chǎn)生疑病觀念，且可發(fā)展為妄想，除常見的罪惡與疑病妄想外，還可能出現(xiàn)關(guān)系、貧窮等妄想。

　　2.思維遲緩

　　思維聯(lián)想過程受到抑制，反應(yīng)遲鈍、思路閉塞，臨床上表現(xiàn)為主動性言語減少，語流明顯減慢，思考問題吃力。

　　3.意志活動減退

　　意志活動也受到顯著抑制，患者主動性活動明顯減少，被動，回避社交場合，甚至連既往感興趣的活動也提不起精神，愿獨處。嚴(yán)重者生活也懶于料理，進(jìn)一步發(fā)展病人則不語不動，可達(dá)木僵程度。最危險的病理性意志增強活動是反復(fù)出現(xiàn)自殺企圖和行為，其中一些患者的自殺計劃與行為極為隱蔽，令家人、醫(yī)生難以察覺。另外，在抑郁發(fā)作時也常見焦慮情緒引起的活動增多現(xiàn)象，多以年齡較大的患者為主，患者出現(xiàn)坐臥不安、搓手頓足，也有表現(xiàn)為糾纏者。

　　4.軀體癥狀

　　大部分病人會有心悸、胸悶、胃腸道不適、食欲下降和體重減輕等軀體及生物性癥狀。此外，睡眠障礙突出，多為早醒，伴焦慮時，則以入睡困難明顯。

　　5.其他

　　抑郁發(fā)作病人也可出現(xiàn)幻覺、人格解體、強迫和恐怖癥狀。

　　第60題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點7：強迫癥特點及其臨床表現(xiàn);

　　1.特點

　　強迫癥是以強迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥。其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，兩者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦;病人體驗到觀念和沖突來源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無法控制;病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可表現(xiàn)儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。

　　強迫癥的發(fā)病年齡20歲左右，部分患者能在一年內(nèi)緩解;病情超過一年者通常是持續(xù)波動的病程，可達(dá)數(shù)年;強迫癥狀嚴(yán)重或伴有強迫人格特征及持續(xù)遭遇較多生活事件的患者預(yù)后較差。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　本病多數(shù)為緩慢起病，無明顯誘因，其基本癥狀為強迫觀念、強迫意向、強迫行為�？梢砸环N癥狀為主，也可為幾種癥狀兼而有之。以強迫觀念最多見，如強迫思維、強迫回憶、強迫懷疑、強迫聯(lián)想、強迫性窮思竭慮、強迫意向;強迫行為多系為減輕強迫觀念引起的焦慮而不得不采取的順應(yīng)行為，常見的有強迫檢查、強迫詢問、強迫洗滌、強迫性儀式動作、強迫緩慢等。其特點是有意識的自我強迫與反強迫同時存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦。患者體驗到?jīng)_動或觀念系來自于自我，意識到強迫癥狀是異常的，但無法擺脫。病程遷延的患者可表現(xiàn)為以儀式化動作為主，而精神痛苦減輕，但此時社會功能明顯受損。

　　強迫癥病人常伴有抑郁、焦慮以及其他神經(jīng)癥癥狀，但都不成為主要臨床相或?qū)倮^發(fā)于強迫癥狀。

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