第51題

　　試題答案：C

　　第52題

　　試題答案：C

　　第53題

　　試題答案：B

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：過(guò)敏性紫癜的治療;

　　1.消除致病因素

　　2.一般治療

　　(1)抗組胺藥：鹽酸異丙嗪、氯苯那敏及靜脈注射鈣劑等。

　　(2)改善血管通透性藥物：維生素C、曲克蘆丁等。

　　3.糖皮質(zhì)激素

　　一般用潑尼松30mg/d，頓服或分次口服。重癥者可用甲氫化可的松或地塞米松靜脈滴注，癥狀減輕后改口服。療程一般不超過(guò)30天，腎型者可酌情延長(zhǎng)。

　　4.對(duì)癥治療

　　腹痛較重者可用阿托品或山莨菪堿;關(guān)節(jié)痛可酌情用止痛藥;伴嘔血、血便者，可用奧美拉唑等治療。

　　5.如上述治療效果不佳或近期內(nèi)反復(fù)發(fā)作者，可酌情使用免疫抑制劑;對(duì)腎型患者可用抗凝治療。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：過(guò)敏性紫癜的定義及常見(jiàn)原因;

　　1.定義

　　過(guò)敏性紫癜是一種常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚、粘膜及某些器官出血�？赏瑫r(shí)伴發(fā)血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹等其他過(guò)敏表現(xiàn)。

　　2.常見(jiàn)原因

　　(1)感染

　�、偌�(xì)菌：主要為β-溶血型鏈球菌。

　�、诓《荆喝缏檎畈《尽⑺徊《竞惋L(fēng)疹病毒等。

　　③其他：如寄生蟲(chóng)感染。

　　(2)食物：主要見(jiàn)于動(dòng)物性食物，如魚(yú)、蝦、蟹、蛋、雞等。

　　(3)藥物

　�、倏股仡�(lèi)：如青霉素、鏈霉素及一些頭孢菌素類(lèi)抗生素等。

　�、诮鉄徭�(zhèn)痛藥：如水楊酸類(lèi)、保泰松、吲哚美辛等。

　　③其他：如磺胺類(lèi)、阿托品、異煙胼及噻嗪類(lèi)利尿劑等。

　　4.其他：花粉、塵埃、疫苗或菌苗接種、蟲(chóng)咬、受涼及寒冷刺激等。

　　第56題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn);

　　多見(jiàn)育齡期女性，男女之比為1：6左右。典型表現(xiàn)有高代謝癥群，甲狀腺腫大及眼征。

　　1.甲狀腺激素分泌過(guò)多癥群

　　(1)高代謝綜合征：患者常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、納亢反而消瘦、低熱，可致糖耐量異�；蚴固悄虿〖又兀偰懝檀冀档�、負(fù)氮平衡等。

　　(2)交感神經(jīng)興奮癥群：如神經(jīng)過(guò)敏、易激多動(dòng)、焦慮易怒、失眠、思想不集中、記憶力減退等。有時(shí)有幻想，也可有手、眼瞼和(或)舌震顫，腱反射亢進(jìn)。

　　(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、心尖部第一心音亢進(jìn)、心律失常。多見(jiàn)房性期前收縮，還可見(jiàn)陣發(fā)性或持久性心房纖維顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、心臟增大、心力衰竭、脈壓增寬、出現(xiàn)周?chē)苷魅缢疀_脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)等。

　　(4)消化系統(tǒng)：常見(jiàn)食納亢進(jìn)反而消瘦、大便次數(shù)增多，老年患者可有食欲減退、厭食，少數(shù)病人可見(jiàn)肝損，尤以轉(zhuǎn)氨酶輕度增高為多，偶見(jiàn)黃疸。

　　(5)肌肉骨骼系統(tǒng)：可見(jiàn)甲亢慢性肌病，表現(xiàn)為肌無(wú)力及肌萎縮，主要累及肩胛、骨盆帶近端肌群。我國(guó)青年男性甲亢患者�？砂l(fā)生周期性麻痹，原因不明。罕見(jiàn)伴發(fā)重癥肌無(wú)力，可發(fā)生在甲亢前、后，或同時(shí)起病。本病可致骨質(zhì)疏松。

　　(6)生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性常有性功能減退，偶有乳房發(fā)育。

　　(7)造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)偏低，但淋巴細(xì)胞相對(duì)增多�？捎休p度貧血、血小板壽命縮短。

　　(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及24小時(shí)尿17-羥升高，繼而下降。

　　2.甲狀腺腫

　　多為雙側(cè)彌漫性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。左右葉上、下極可捫及震顫，�？陕�(tīng)到血管雜音，為診斷本病的重要體征。

　　3.眼征

　　25%～50%的GD伴有不同程度的眼病。突眼可分良性與惡性二類(lèi)。良性突眼又稱非浸潤(rùn)性突眼，其常見(jiàn)眼征有：眼球前突，突眼度一般不超過(guò)18mm;上瞼肌攣縮，瞼裂增寬，角膜上緣外露;目光炯然，瞬目減少，瞼落遲緩，皺額減退以及眼球輻輳不良等。惡性突眼即浸潤(rùn)性突眼，除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫。眼球明顯突出(>18mm)，眼球活動(dòng)受累;患者訴眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴(yán)重者眼球固定，且左右突眼度不等(相差3mm)，由于眼瞼不能閉合而使角膜外露可形成角膜潰瘍或全眼球炎，以至失明。

　　4.特殊臨床表現(xiàn)

　　(1)甲狀腺危象。

　　(2)甲亢性心臟�。憾嘁�(jiàn)于老年患者及病程長(zhǎng)，甲亢長(zhǎng)期未得到控制者。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖維顫動(dòng)，可有心臟增大、心力衰竭。需排除冠心病等器質(zhì)性心臟病。在甲亢控制后，心房纖維顫動(dòng)、心臟增大、等可明顯緩解。

　　(3)淡漠型甲亢：多見(jiàn)于老年患者，起病隱匿，高代謝癥群，眼征，甲狀腺腫不明顯，主要表現(xiàn)為消瘦、淡漠、心悸乏力、腹瀉、厭食等，可伴有房顫，易誤診為冠心病，腫瘤等。

　　(4)妊娠期甲亢：由于妊娠正常的生理變化，如心悸、多汗、怕熱、納亢及甲狀腺因妊娠而增大等表現(xiàn)，�？膳c甲亢混淆。加之甲亢所致消瘦可被妊娠時(shí)體重逐月增加所掩蓋;妊娠期由于孕婦雌激素水平增高，所以使甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)升高，引起血總T3，總T4升高，均給診斷造成困難。所以診斷妊娠合并甲亢應(yīng)該依賴血清FT4，F(xiàn)T3和TSH。如疑及甲亢，可檢測(cè)血中游離T3及T4水平，可據(jù)此確立或排除診斷。因胎兒從12周起，甲狀腺即有聚碘功能，131I又可通過(guò)胎盤(pán)，所以甲狀腺攝131I試驗(yàn)為禁忌。必要時(shí)檢查血中TSAb，并對(duì)其分娩的嬰兒是否新生兒甲亢進(jìn)行追蹤、隨訪。

　　(5)脛前粘液性水腫：屬自身免疫病，在Graves病中約占5%，其出現(xiàn)有助于Graves病的診斷。多發(fā)生于脛骨前下1/3部位，也可發(fā)展至足背，很少超過(guò)膝關(guān)節(jié)。早期皮膚增厚、變粗，可見(jiàn)大小不等的棕紅、紅褐或暗紫紅色斑塊狀結(jié)節(jié)，皮損處毛孔變粗、毳毛可粗硬。后期皮膚可如粗橘皮樣，皮損融合成片、

　　(6)三碘甲狀腺原氨酸(T3)型甲亢和甲狀腺素(T4)型甲亢：臨床表現(xiàn)與尋常型表現(xiàn)相同，但癥狀較輕。

　　(7)亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：本病依賴實(shí)驗(yàn)室結(jié)果才能診斷，即血T3、T4正常，TSH降低。患病率2%～16%;

　　(8)甲狀腺功能“正�！钡腉raves眼�。夯疾÷�5%，此病診斷要排除其他眼病，尋找甲狀腺相關(guān)的臨床及實(shí)驗(yàn)學(xué)、免疫學(xué)證據(jù)。

　　(9)甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓：20～40歲亞洲男性好發(fā)，勞累，飽食或應(yīng)用葡萄糖和胰島素可以誘發(fā)，主要累及下肢，有低鉀血癥。

　　5.輔助檢查

　　(1)血清甲狀腺激素測(cè)定

　　①血清游離甲狀腺激素：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)與血清游離甲狀腺素(FT4)是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，不受TBG變化的影響，能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。是診斷臨床甲亢的首選指征。

　�、谘寮谞钕偌に販y(cè)定：總T3及總T4仍為目前判斷甲狀腺功能最基本的指標(biāo)之一。但二者在血中主要以與蛋白結(jié)合形式存在，其中80%或更多與TBG結(jié)合，因此分析結(jié)果時(shí)應(yīng)予注意，比如，正常妊娠、口服避孕藥等均可使總T3、總T4升高，反之，雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素可使下降�？俆3為診斷甲亢較為敏感的指標(biāo)，特別是發(fā)病初期，其上升較總T4為快，也更高。此外，在復(fù)發(fā)時(shí)總T3亦常先期增高。在療效觀察時(shí)，總T3亦較敏感。

　�、鄞偌谞钕偌に�(TSH)測(cè)定：目前大多用超敏TSH，有很高的靈敏度，本病中明顯低于正常。TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。

　　(2)甲狀腺攝131I率：本病中增高，尤以高峰提前為特征。現(xiàn)已不常規(guī)用于甲亢診斷，僅用于甲亢病因的鑒別診斷時(shí)。其結(jié)果受多種藥物，食物影響，分析時(shí)需慎重。此檢查在孕婦及哺乳期均為禁忌。

　　(3)三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)：簡(jiǎn)稱T3抑制試驗(yàn)，主要用于單純性甲狀腺腫與甲亢以及甲狀腺功能正常的Graves眼病的診斷與鑒別診斷。正常人及單純性甲狀腺腫患者攝131I率用藥前后對(duì)比可下降50%以上，而甲亢不能，甲狀腺功能正常的Graves眼病亦常不能。伴有冠心病，甲亢性心臟病或嚴(yán)重甲亢者禁用本項(xiàng)試驗(yàn)以免誘發(fā)心律失常，心絞痛或甲狀腺危象。

　　(4)TRH興奮試驗(yàn)：甲亢時(shí)由于甲狀腺激素增高，反饋抑制了TSH，故給TRH后TSH分泌不增加或分泌減低。

　　(5)促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)：是鑒別甲亢病因，診斷GD的重要指征之一。新診斷的GD患者75%～96%TRAb陽(yáng)性。

　　(6)甲狀腺刺激性抗體(TSAb)測(cè)定本病患者TSAb陽(yáng)性率可達(dá)85%以上，對(duì)本病不但有特異性的診斷價(jià)值，而且對(duì)療效考核，判斷病情活動(dòng)與否及可否停藥均有重要價(jià)值。

　　(7)影像學(xué)檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷，可根據(jù)需要選用。

　　第57題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：腎綜合征出血熱的治療及預(yù)防;

　　1.治療

　　治療原則是：“三早一就”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。

　　發(fā)熱期要控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。

　　應(yīng)在流行性出血熱發(fā)熱早期使用抗病毒治療用利巴韋林最有效。

　　低血壓休克期首先應(yīng)盡快擴(kuò)容，糾正酸堿平衡紊亂，絕大多數(shù)病人休克均可糾正，否則可考慮應(yīng)用多巴胺，但不主張?jiān)缬茫獕航档偷某潭群脱a(bǔ)液1500ml均不作為血管活性物質(zhì)應(yīng)用的指征。

　　少尿期治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。避免高蛋白飲食。

　　導(dǎo)瀉作為治療腎綜合征出血熱的有效措施之一，在無(wú)透析條件下或基層單位可用于預(yù)防高血容量綜合征和高血鉀。但有消化道出血者不能導(dǎo)瀉，多尿期不必要導(dǎo)瀉，少尿第2天不急于導(dǎo)瀉，利尿效果不好是疾病本身的原因不作為導(dǎo)瀉的原因。把好三關(guān)(休克、少尿及出血關(guān))對(duì)減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要意義。

　　在少尿期時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能排除，導(dǎo)致一系列病理生理變化，應(yīng)用人工腎透析治療是一個(gè)有效的措施，其目的可包括去除尿素氮、糾正電解質(zhì)紊亂、降低血容量、預(yù)防肺水腫的發(fā)生。人工腎不能改善腎臟本身的功能，只是替代腎臟功能，有待腎臟本身功能恢復(fù)。

　　2.預(yù)防

　　檢測(cè)疫情、防鼠滅鼠，做好食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，我國(guó)已經(jīng)研制出疫苗，并推廣應(yīng)用，已作為腎綜合征出血熱的主要預(yù)防措施。

　　第58題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：鉤端螺旋體病的實(shí)驗(yàn)室檢查與治療;

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　取病人早期血、腦脊液，中晚期尿作暗視野涂銀染色鏡檢或培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。

　　(1)血培養(yǎng)：適于早期病人。

　　(2)病原體分離

　　取血、尿、腦脊液等標(biāo)本經(jīng)差速離心集病原體后作暗視野直接鏡檢或原血片經(jīng)改良鍍銀染色等方法直接檢查病原體，陽(yáng)性率在50%左右，有助于早期診斷。動(dòng)物接種是一種分離病原體的可靠方法，動(dòng)物接種陽(yáng)性率較高，但所需時(shí)間較長(zhǎng)。

　　(3)血清學(xué)檢查

　　常用顯微鏡下凝集溶解試驗(yàn)有較高的特異性和靈敏性，凝集素>1：400為陽(yáng)性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。間隔2周雙份血清效價(jià)4倍以上為陽(yáng)性。

　　2.治療

　　鉤體病的治療首選青霉素，如對(duì)青霉素過(guò)敏，可選用氨基糖甙類(lèi)如慶大霉素，使用青霉素治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，青霉素每次80萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每天240～320萬(wàn)U。青霉素治療加重會(huì)引起治療后加重反應(yīng)，轉(zhuǎn)為肺大出血型，一般發(fā)生于用藥后0.5～4小時(shí)。針對(duì)鉤端螺旋體病脾大出血型的治療可選用氫化可地松。

　　第59題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：抑郁癥的臨床表現(xiàn);

　　抑郁發(fā)作臨床上以情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退和軀體癥狀為主。

　　1.情緒低落

　　主要表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落，抑郁悲觀。病人常感到苦惱憂傷、興趣索然。嚴(yán)重時(shí)病人感到悲觀絕望和痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感�；颊叱７Q：“活著沒(méi)有意思”，或是“開(kāi)心不起來(lái)�！钡湫筒±囊钟羟榫w常有晝重夜輕的特點(diǎn)。而更年期和老年期抑郁癥患者則可有抑郁和焦慮情緒混合存在。

　　在情緒低落的影響下，病人自我評(píng)價(jià)過(guò)低，無(wú)故貶低自己，常產(chǎn)生無(wú)用感和無(wú)價(jià)值感，有時(shí)有厭世想法和自殺打算，不少患者出現(xiàn)自責(zé)自罪觀念。無(wú)任何根據(jù)地認(rèn)為自己成為家庭和社會(huì)的累贅，“變成了廢物”，或認(rèn)為犯了彌天大罪。有些患者會(huì)在軀體不適的基礎(chǔ)上易產(chǎn)生疑病觀念，且可發(fā)展為妄想，除常見(jiàn)的罪惡與疑病妄想外，還可能出現(xiàn)關(guān)系、貧窮等妄想。

　　2.思維遲緩

　　思維聯(lián)想過(guò)程受到抑制，反應(yīng)遲鈍、思路閉塞，臨床上表現(xiàn)為主動(dòng)性言語(yǔ)減少，語(yǔ)流明顯減慢，思考問(wèn)題吃力。

　　3.意志活動(dòng)減退

　　意志活動(dòng)也受到顯著抑制，患者主動(dòng)性活動(dòng)明顯減少，被動(dòng)，回避社交場(chǎng)合，甚至連既往感興趣的活動(dòng)也提不起精神，愿獨(dú)處。嚴(yán)重者生活也懶于料理，進(jìn)一步發(fā)展病人則不語(yǔ)不動(dòng)，可達(dá)木僵程度。最危險(xiǎn)的病理性意志增強(qiáng)活動(dòng)是反復(fù)出現(xiàn)自殺企圖和行為，其中一些患者的自殺計(jì)劃與行為極為隱蔽，令家人、醫(yī)生難以察覺(jué)。另外，在抑郁發(fā)作時(shí)也常見(jiàn)焦慮情緒引起的活動(dòng)增多現(xiàn)象，多以年齡較大的患者為主，患者出現(xiàn)坐臥不安、搓手頓足，也有表現(xiàn)為糾纏者。

　　4.軀體癥狀

　　大部分病人會(huì)有心悸、胸悶、胃腸道不適、食欲下降和體重減輕等軀體及生物性癥狀。此外，睡眠障礙突出，多為早醒，伴焦慮時(shí)，則以入睡困難明顯。

　　5.其他

　　抑郁發(fā)作病人也可出現(xiàn)幻覺(jué)、人格解體、強(qiáng)迫和恐怖癥狀。

　　第60題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)7：強(qiáng)迫癥特點(diǎn)及其臨床表現(xiàn);

　　1.特點(diǎn)

　　強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相的一類(lèi)神經(jīng)癥。其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，兩者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦;病人體驗(yàn)到觀念和沖突來(lái)源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無(wú)法控制;病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可表現(xiàn)儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能?chē)?yán)重受損。

　　強(qiáng)迫癥的發(fā)病年齡20歲左右，部分患者能在一年內(nèi)緩解;病情超過(guò)一年者通常是持續(xù)波動(dòng)的病程，可達(dá)數(shù)年;強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重或伴有強(qiáng)迫人格特征及持續(xù)遭遇較多生活事件的患者預(yù)后較差。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　本病多數(shù)為緩慢起病，無(wú)明顯誘因，其基本癥狀為強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫意向、強(qiáng)迫行為。可以一種癥狀為主，也可為幾種癥狀兼而有之。以強(qiáng)迫觀念最多見(jiàn)，如強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫意向;強(qiáng)迫行為多系為減輕強(qiáng)迫觀念引起的焦慮而不得不采取的順應(yīng)行為，常見(jiàn)的有強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫詢問(wèn)、強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作、強(qiáng)迫緩慢等。其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫同時(shí)存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦�；颊唧w驗(yàn)到?jīng)_動(dòng)或觀念系來(lái)自于自我，意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀是異常的，但無(wú)法擺脫。病程遷延的患者可表現(xiàn)為以儀式化動(dòng)作為主，而精神痛苦減輕，但此時(shí)社會(huì)功能明顯受損。

　　強(qiáng)迫癥病人常伴有抑郁、焦慮以及其他神經(jīng)癥癥狀，但都不成為主要臨床相或?qū)倮^發(fā)于強(qiáng)迫癥狀。

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