第31題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：消化性潰瘍;

　　消化性潰瘍是一種常見(jiàn)病，多見(jiàn)于成人，主要發(fā)生于胃和十二指腸，胃潰瘍占70%，十二指腸潰瘍占25%，胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍者稱復(fù)合性潰瘍，占5%。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，潰瘍通常為一個(gè)，多位于小彎側(cè)，邊緣整齊，常深達(dá)肌層。直徑多在2.5cm以內(nèi)。

　　光鏡下的潰瘍組織由粘膜側(cè)到漿膜面依次為滲出層、壞死層、肉芽組織層和瘢痕組織四層結(jié)構(gòu)。滲出層由白細(xì)胞和纖維素構(gòu)成，其下為纖維素樣壞死層。肉芽組織由新生的毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞組成，排列與潰瘍面垂直。瘢痕組織與潰瘍面平行，常發(fā)生玻璃樣變。潰瘍底部�？梢�(jiàn)增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎或伴有血栓及血栓機(jī)化。潰瘍處肌層大多消失，潰瘍周圍粘膜上皮可見(jiàn)增生性改變。

　　2.并發(fā)癥

　　(1)幽門梗阻：約發(fā)生于3%的患者，是長(zhǎng)期慢性潰瘍所形成的大量瘢痕致使幽門狹窄。

　　(2)穿孔：約發(fā)生于5%的患者。十二指腸潰瘍病較胃潰瘍病更易發(fā)生穿孔。十二指腸潰瘍穿孔多見(jiàn)于前壁潰瘍。潰瘍病穿孔可引起腹膜炎。

　　(3)出血：潰瘍底較大血管被腐蝕則引起大出血。發(fā)生于10%～15%的患者，可引起失血性休克、嘔吐咖啡樣物或排黑便。

　　(4)癌變：主要見(jiàn)于長(zhǎng)期胃潰瘍病的患者。癌變率僅1%或1%以下。癌變之潰瘍體積增大，邊緣隆起而不整齊，潰瘍底污穢常有較多壞死組織。

　　第32題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：病毒性肝炎的臨床病理類型及病變特點(diǎn);

　　目前國(guó)內(nèi)將病毒性肝炎分為急性、慢性及重型肝炎三大類：

　　1.急性普通型肝炎

　　可分為黃疸型和無(wú)黃疽型。病變以肝細(xì)胞變性為主，其中以肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松化和氣球樣變、肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成為主。壞死病變較輕，表現(xiàn)為肝小葉內(nèi)散在的點(diǎn)狀壞死。黃疸型急性普通型肝炎壞死灶稍多、稍重，可見(jiàn)毛細(xì)膽管腔內(nèi)膽栓形成。

　　2.慢性普通型肝炎

　　過(guò)去一直將慢性肝炎劃分為慢性活動(dòng)性肝炎及慢性遷徒性肝炎兩種類型，現(xiàn)在認(rèn)為二者可隨病毒的復(fù)制狀態(tài)和機(jī)體免疫反應(yīng)狀態(tài)的變化而互相轉(zhuǎn)化，故1995年我國(guó)提出了根據(jù)病理變化的程度將慢性肝炎分為輕、中、重度3類：

　　(1)輕度慢性肝炎：有點(diǎn)灶狀壞死，偶見(jiàn)輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。

　　(2)中度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死明顯，可見(jiàn)中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。

　　(3)重度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重且廣泛，有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生。小葉周邊及小葉內(nèi)纖維組織增生，并可形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結(jié)構(gòu)，晚期出現(xiàn)小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉。

　　3.重型肝炎

　　本型病情嚴(yán)重，根據(jù)起病急緩及病變程度，可分為急性重型和亞急性重型兩種。

　　(1)急性重型肝炎：起病急，病變發(fā)展迅猛，病死率高，故又稱暴發(fā)型或電擊型肝炎。病理變化表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛，壞死自小葉中央開(kāi)始，向四周擴(kuò)展，呈彌漫性片狀(壞死面積約占2/3)。肝寞內(nèi)及匯管區(qū)有多量淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)。肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質(zhì)地柔軟，包膜皺縮。切面呈黃色或褐紅色，故又稱急性黃色(或紅色)肝萎縮。

　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡過(guò)急性期，部分病例可發(fā)展為亞急性重型肝炎。

　　(2)亞急性重型肝炎：多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來(lái)，或一開(kāi)始病變就比較緩和呈亞急性經(jīng)過(guò)。少數(shù)病例可能由普通型肝炎惡化而來(lái)。病程1至數(shù)個(gè)月。

　　本型肝炎的病理特點(diǎn)是大片的肝細(xì)胞壞死(壞死面積約占50%)同時(shí)出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細(xì)胞失去原有依托呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)節(jié)間小膽管增生，常見(jiàn)膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)壞死后性肝硬化之改變。

　　第33題

　　試題答案：D

　　第34題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：鉤端螺旋體;

　　1.形態(tài)染色與培養(yǎng)特性

　　鉤端螺旋體螺旋細(xì)密規(guī)則，一端或兩端彎曲呈鉤狀。用鍍銀染色法染成棕褐色。用含有蛋白胨和10%兔血清的Korthof培養(yǎng)基培養(yǎng)，28℃，1～2周，可見(jiàn)液體培養(yǎng)基呈半透明云霧狀生長(zhǎng)。

　　2.所致疾病及免疫性

　　鉤端螺旋體所致的鉤體病是人畜共患的傳染病。鼠類和豬為主要傳染源和儲(chǔ)存宿主。鉤端螺旋體在腎臟繁殖，隨尿排出污染環(huán)境。通過(guò)接觸，鉤端螺旋體由破損皮膚粘膜進(jìn)入人體，引起鉤體血癥，出現(xiàn)中毒癥狀�；颊呷砻�(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并有微循環(huán)障礙和肝腎功能損害。病后獲得對(duì)同型鉤端螺旋體的持久免疫力，以體液免疫為主。

　　3.微生物學(xué)檢查法

　　(1)病原體檢測(cè)發(fā)病后1周內(nèi)取血，2周后取尿，離心后用暗視野顯微鏡或鍍銀法檢查鉤體;或?qū)?biāo)本接種于培養(yǎng)基，28℃孵育2～4周，培養(yǎng)液呈現(xiàn)輕度混濁，再用暗視野顯微鏡檢查鉤端螺旋體。

　　(2)血清學(xué)診斷采雙份病人血清，用顯微鏡凝集試驗(yàn)等方法檢查抗體水平，如效價(jià)在1:300以上或雙份血清效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上則有診斷意義。

　　4.防治原則

　　鉤體病的預(yù)防主要是防鼠，滅鼠，加強(qiáng)對(duì)帶菌家畜的管理，保護(hù)水源以及對(duì)易感人群進(jìn)行多價(jià)死疫苗接種。治療首選青霉素。

　　第35題

　　試題答案：B

　　第36題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：慢性心力衰竭的治療;

　　心力衰竭的治療目的是：①預(yù)防：預(yù)防心力衰竭進(jìn)行性加重，或防止由心功能不全進(jìn)展為心力衰竭;②改善或保持病人的生活質(zhì)量;③延長(zhǎng)病人的壽命，提高存活率。治療原則為去除病因(基礎(chǔ)病因的誘因)改善心力衰竭狀態(tài)。具體如下：

　　1.一般治療

　　(1)去除病因：針對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，如控制高血壓，增加缺血心肌的血供，矯正瓣膜結(jié)構(gòu)的異常等;同時(shí)注意消除心力衰竭的誘因，感染、快速心律失常和治療不當(dāng)是最常見(jiàn)的誘因，應(yīng)注意識(shí)別和治療。

　　(2)飲食：適當(dāng)?shù)臒崃繑z入，以防發(fā)生肥胖;控制水鈉攝入，對(duì)嚴(yán)重心力衰竭者24小時(shí)液體攝入量應(yīng)<1000～1500ml。

　　(3)休息：避免體力過(guò)勞和精神刺激，但不宜長(zhǎng)期臥床，應(yīng)進(jìn)行適量的活動(dòng)。

　　2.藥物治療：基本用4大類藥。

　　(1)利尿劑的應(yīng)用：利尿劑仍是治療心衰的主要藥物，它能緩解心力衰竭的“充血”癥狀，療效確切而迅速。根據(jù)利尿劑作用部位的不同，分為3類：

　　①作用于Henle袢的利尿劑：這類藥物主要有呋塞米(速尿)，用法為20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次靜脈注射，有時(shí)用量可高達(dá)1000mg/d。這類藥物的利尿作用最強(qiáng)，即使在腎小球?yàn)V過(guò)率低下時(shí)亦有明顯的利尿劑作用。

　�、谧饔糜谶h(yuǎn)曲小管的利尿劑：代表制劑有氫氯噻嗪，用法為25mg/次，1～3次/d;這類藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，但利尿效果不如袢利尿劑，并且依賴于腎小球?yàn)V過(guò)率。

　�、圩饔糜诩瞎艿睦騽褐饕幬镉新輧�(nèi)酯，用法為20～40mg/次，3～4次/d;氨苯蝶啶用法50～100mg/次，1～3次/d，這類藥物作用相對(duì)較弱，但具有保鉀(抑制H+-K+交換)作用，或有直接對(duì)抗醛固酮的作用，常與其他利尿藥物聯(lián)合使用。

　　(2)血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)血管藥物用于治療慢性心衰是治療學(xué)上的里程碑。

　　①硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。用法為靜脈滴注，起始劑量為0.3μg/(kg min)，然后根據(jù)血壓反應(yīng)緩慢增加劑量，最大劑量不能超過(guò)10μg/(kg min)。最常見(jiàn)的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時(shí)，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。

　�、谙跛狨ヮ悾褐饕獢U(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈�？诜苿┯邢跛岣视�0.5mg含服;二硝酸異山梨酯20mg，2次/日;單硝酸異山梨酯20mg，2次/日，此藥生物利用度高，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。但使用時(shí)要注意晚上至少保持?jǐn)?shù)小時(shí)“無(wú)硝酸酯類藥物期”，這樣有可能避免硝酸酯類耐藥。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，初始滴速為10μg/(kg min)，可逐漸遞增5～10μg/(kg min)，注意反射性心動(dòng)過(guò)速及低血壓。

　�、垩芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：主要功能是抑制循環(huán)中及局部組織中血管緊張素Ⅱ的生成，兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的作用。能緩解消除癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化與左室功能，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，提高運(yùn)動(dòng)耐力。更為重要的是其降低病死率的作用優(yōu)于單純血管擴(kuò)張劑，宜首先選用，但不宜用于伴嚴(yán)重腎衰竭、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和低血壓的病人。最主要的副作用是低血壓，尤其是首劑低血壓反應(yīng)，故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，腎功能和血鉀。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。另外咳嗽是這類藥物最常見(jiàn)的副作用。常用制劑為卡托普利，初始用量6.25mg，最大劑量為50mg，3次/日;依那普利，初始劑量2.5mg，最大劑量為10～20mg，2次/日;蒙諾初始劑量為5～10mg ，最大劑量為40mg，每天一次。

　　(3)洋地黃類藥物：洋地黃已有200多年的應(yīng)用歷史，但仍然是治療心力衰竭的主要藥物。

　�、俪Ｓ醚蟮攸S制劑及劑量：地高辛片0.25mg/d， 約經(jīng)5個(gè)半衰期(5～7天)后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。毛花甘丙(西地蘭)注射劑0.2～0.4mg/次，根據(jù)病情珂重復(fù)使用多次，24小時(shí)總量1.0～1.6mg靜注;毒毛花苷K注射劑0.25～0.5mg/次，靜注。

　�、谶m應(yīng)征：中、重度收縮性心力衰竭患者，對(duì)心室率快速的心房顫動(dòng)患者特別有效。

　�、鄄灰藨�(yīng)用的情況：預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng);二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人;單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病;單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無(wú)右心衰竭的患者;急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)，除非合并心房顫動(dòng)或(和)心腔擴(kuò)大。

　　④影響劑量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病變(如急性心肌梗死、肺心病、急性彌漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低鉀血癥或(和)低鎂血癥。腎功能減退等情況，對(duì)洋地黃類藥物較敏感，應(yīng)予減量應(yīng)用。

　　⑤與其他藥物的相互作用：很多藥物奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等與地高辛合用時(shí)，后者血清濃度可升高70%～100%，宜將地高辛劑量減半應(yīng)用。治療潰瘍病的制酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開(kāi)服用。

　　⑥洋地黃毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如食欲減退、惡心、嘔吐等;神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、憂郁、無(wú)力、視力模糊、黃視或綠視等;心臟毒性，主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速共約占2/3，亦可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。

　�、哐蟮攸S中毒的治療措施：包括立即停用洋地黃;出現(xiàn)快速性心律失�？蓱�(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因;異位快速性心律失常伴低鉀血癥時(shí)，可予鉀鹽靜脈滴注，但伴房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

　　(4)其他正性肌力藥物：為終末期心力衰竭者的非胃腸道用藥，一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時(shí)短期使用。

　　①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有強(qiáng)烈的選擇性β1受體作用，可使心肌收縮力增加，僅有靜脈制劑，可產(chǎn)生短期明顯的動(dòng)力學(xué)效果。常用劑量為2.5～7.5μg/(kg min)，靜脈滴注。每療程一般不超過(guò)1周。該藥可增加心室性失常和死亡率。

　�、诿琢r(nóng)：為磷酸二酯酶抑制劑。使用方法為：50μg/kg靜脈注射，然后0.25～0.5μg/(kg min)靜脈注射。因其有增加心臟猝死的可能性，不宜長(zhǎng)期用于心衰的治療。

　�、垅}增敏劑：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天～6月的病死率，安全性優(yōu)于多巴酚丁胺。

　　(5)β-阻斷劑：盡管它不是心力衰竭的一線治療藥物，但在標(biāo)準(zhǔn)治療(強(qiáng)心劑、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)的基礎(chǔ)上，無(wú)論是缺血性或非缺血性的穩(wěn)定性輕、中、重度心力衰竭患者均應(yīng)使用β-阻斷劑。

　　(6)抗心律失常：主要用于合并房顫、非陣發(fā)性或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。由于Ⅰ類抗心律失常藥物(如心律平)有明顯的致心律失常作用，以及不良的血流支力學(xué)效應(yīng)，所以應(yīng)盡量避免使用。Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮。

　　(7)抗凝治療：可根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)使用阿司匹林、肝素等，但長(zhǎng)期使用這些藥物對(duì)心力衰竭的影響仍需進(jìn)一步的觀察。

　　3.器械和外科治療

　　(1)血管重建：尚無(wú)對(duì)照研究資料支持血運(yùn)重建(介入療法或外科手術(shù))治療能夠改善心力衰竭病人的癥狀。

　　(2)起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)：心力衰竭合并心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮房室順序起搏;對(duì)藥物無(wú)效的反復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速/室顫發(fā)作的心力衰竭患者可植入ICD。

　　(3)血液超濾：用于肺水腫/或頑固性充血性心力衰竭患者的短期治療，以減輕前負(fù)荷或?yàn)樾呐K移植爭(zhēng)取時(shí)間。

　　(4)心臟移植：心臟移植明顯延長(zhǎng)終末期心力衰竭患者的壽命，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力。改善生活質(zhì)量。目前以及移植的5年生存率可達(dá)70%～80%。

　　第37題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)2：二尖瓣狹窄的X線、超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查;

　　1.X線檢查

　　(1)后前位：左房增大，左心緣變直，右心緣有雙心房影。

　　(2)左前斜位：左支氣管上抬。

　　(3)右前斜位：食管下段受壓后移。

　　(4)其他表現(xiàn)包括：右室增大、主動(dòng)脈結(jié)縮小、肺動(dòng)脈干和次級(jí)肺動(dòng)脈擴(kuò)大、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫和含鐵血黃素沉著等征象。

　　2.超聲心動(dòng)圖檢查

　　為明確和定量診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。M型超聲顯示前葉EF斜率降低、A峰消失、后葉前向移動(dòng)和瓣葉增厚，呈“城墻樣”改變。二維超聲顯示舒張期前葉呈圓拱狀、后葉活動(dòng)度減小、交界處融合、瓣尖增厚和瓣口面積減小。連續(xù)多普勒可測(cè)二尖瓣血流速度，計(jì)算跨瓣壓差和二尖瓣口面積。彩色多普勒血流顯像可實(shí)時(shí)觀察二尖瓣狹窄的高速射流。經(jīng)食管超聲有利于檢測(cè)左心房血栓。狹窄程度的判定標(biāo)準(zhǔn)：瓣口面積>1.5cm2為輕度狹窄，1.0～1.5cm2為中度狹窄，<1.0cm2為重度狹窄。

　　3.心電圖

　　重度狹窄者有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，有切跡，PV1終末負(fù)性向量增大;QRS波示右心室增大和電軸右偏。

　　第38題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　本題為臨床綜合分析判斷的題目。題干已明確患者診斷肝硬化3年，蜘蛛痣及肝掌，腹壁靜脈曲張呈海蛇頭樣，脾腫大，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，均為肝硬化的表現(xiàn)，只能說(shuō)明該患者為肝硬化，對(duì)目前病情判斷意義不大。目前病情主要是一周來(lái)畏寒發(fā)熱，全腹痛，腹部膨隆明顯，應(yīng)考慮患者在肝硬化腹水的基礎(chǔ)上合并原發(fā)性腹膜炎。此時(shí)全腹壓痛及反跳痛對(duì)該并發(fā)癥診斷最有意義。因此正確答案為D。

　　第39題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：腦出血的臨床表現(xiàn);

　　1.共同表現(xiàn)

　　多見(jiàn)于50歲以上中老年人，多有長(zhǎng)期高血壓病史，于活動(dòng)、緊張、激動(dòng)時(shí)發(fā)病，起病突然，數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，迅速出現(xiàn)腦局灶性癥狀、體征，并伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及腦膜刺激征。

　　2.不同部位出血的特點(diǎn)

　　(1)殼核出血：系豆紋動(dòng)脈破裂所致。表現(xiàn)為突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和同向性偏盲，即“三偏征”，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能，主側(cè)半球出血可有失語(yǔ);出血量大可有意識(shí)障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺(jué)障礙。

　　(2)丘腦出血：突發(fā)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲--內(nèi)囊性“三偏”癥狀;大量出血時(shí)易破人腦室，引起昏迷、中樞性高熱，腦疝形成和死亡。

　　(3)尾狀核頭出血：癱瘓較輕或無(wú)，可有頭痛、嘔吐及輕度頸強(qiáng)、對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，或?qū)?cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作。

　　(4)小腦出血：表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫和平衡障礙等，但無(wú)肢體癱瘓;重癥者出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸障礙，最后枕大孔疝死亡;如血腫破入腦室，則出現(xiàn)中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢弛緩性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。

　　(5)橋腦出血：一側(cè)出血表現(xiàn)為Ⅵ、Ⅶ腦神經(jīng)交叉性癱瘓，即患側(cè)外展神經(jīng)麻痹，周圍性面癱，對(duì)側(cè)肢體偏癱，伴有雙眼向患側(cè)凝視麻痹;雙側(cè)出血表現(xiàn)為意識(shí)喪失，中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢痙攣性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。

　　第40題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：精神分裂癥的主要臨床表現(xiàn);

　　本病的臨床癥狀十分復(fù)雜和多樣，不同類型、不同階段的臨床表現(xiàn)可有很大的差別。

　　1.感知覺(jué)障礙

　　精神分裂癥最突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，以幻聽(tīng)最常見(jiàn)�；寐�(tīng)多半是爭(zhēng)論性幻聽(tīng)或評(píng)論性幻聽(tīng)，也可以是命令性幻聽(tīng)或思維鳴響等;其他類型的幻覺(jué)雖然少見(jiàn)，但也可在精神分裂癥病人身上見(jiàn)到，如幻視、幻味、幻觸等。精神分裂癥的幻覺(jué)體驗(yàn)可以非常具體、生動(dòng)，也可以朦朧模糊，但多會(huì)給患者的思維、行為帶來(lái)顯著的影響，患者會(huì)在幻覺(jué)的支配下做出違背本性、不合常理的舉動(dòng)。

　　2.思維及思維聯(lián)想障礙

　　(1)妄想：妄想具有內(nèi)容荒謬、對(duì)象泛化的特點(diǎn)，以關(guān)系妄想、被害妄想最為常見(jiàn)，可見(jiàn)于各個(gè)年齡層，妄想的內(nèi)容與患者的生活經(jīng)歷、教育背景有一定程度的聯(lián)系。

　　(2)被動(dòng)體驗(yàn)(被控制感)：病人感到自己的軀體運(yùn)動(dòng)、意志、思維活動(dòng)、情感活動(dòng)、沖動(dòng)都是受人控制的，不受自己意識(shí)的控制。病人有一種被加強(qiáng)的體驗(yàn)，常感到?jīng)]有任何自己的意志，是受別人控制的機(jī)器人。

　　(3)思維聯(lián)想障礙：聯(lián)想過(guò)程缺乏連貫性和邏輯性是本病具有特征性的癥狀。其特點(diǎn)是在意識(shí)清楚情況下，對(duì)問(wèn)題的回答不切題，對(duì)事物敘述不中肯，使人感到不易理解，稱思維散漫。嚴(yán)重時(shí)，言語(yǔ)支離破碎，甚至個(gè)別語(yǔ)句之間也缺乏聯(lián)系，即思維破裂。有時(shí)病人可在無(wú)外界原因的影響下，思維突然中斷，即思維中斷;或涌現(xiàn)大量思維并伴有明顯不自主感，稱思維云集(強(qiáng)制性思維);有些病人用一些很普通的詞或動(dòng)作表示某些特殊的除病人以外別人無(wú)法理解的意義，稱病理性象征性思維;或?qū)蓚�(gè)或幾個(gè)完全無(wú)關(guān)的詞拼湊起來(lái)而賦予特殊意義，稱詞語(yǔ)新作。

　　(4)思維貧乏：根據(jù)患者的言語(yǔ)量和言語(yǔ)內(nèi)容加以判斷。語(yǔ)量貧乏，缺乏主動(dòng)言語(yǔ)，在回答問(wèn)題時(shí)異常簡(jiǎn)單。

　　3.情感障礙

　　主要表現(xiàn)情感遲鈍或平淡。情感平淡最早涉及的是較細(xì)膩的情感，如對(duì)同事、朋友欠關(guān)心，對(duì)親人欠體貼等。病情嚴(yán)重者可對(duì)周圍事物的情感反應(yīng)變得遲鈍，對(duì)生活、學(xué)習(xí)和工作的興趣減少。隨著疾病的發(fā)展，病人的情感日益淡漠，甚至對(duì)使人莫大痛苦的事情，也表現(xiàn)驚人的平淡。最后可喪失與周圍環(huán)境的情感聯(lián)系。

　　在情感淡漠的同時(shí)，少數(shù)病人可出現(xiàn)情感反應(yīng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)，與思維內(nèi)容不吻合的現(xiàn)象，如為瑣事而勃然大怒;或含笑敘述自己的不幸遭遇，后者稱情感倒錯(cuò)。另外，抑郁與焦慮情緒也不少見(jiàn)。

　　4.意志與行為障礙

　　(1)意志活動(dòng)減退和缺乏：病人缺乏主動(dòng)性，行為變得孤僻、被動(dòng)、退縮，對(duì)生活、學(xué)習(xí)及勞動(dòng)的要求減低，嚴(yán)重時(shí)對(duì)生活的基本要求亦如此。部分病人的行為與環(huán)境不配合，如吃一些常規(guī)情況下不能吃的東西(如污水、肥皂水)，或傷害自己的身體，稱意向倒錯(cuò)。

　　(2)緊張綜合征：以病人全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)。在木僵時(shí)以緘默、隨意運(yùn)動(dòng)減少或缺失，以及精神運(yùn)動(dòng)無(wú)反應(yīng)為特征。嚴(yán)重時(shí)病人不吃不喝，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，肌張力增高，大小便潴留，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)。在木僵的基礎(chǔ)上如果病人的肌張力高到能夠讓其四肢任意擺成各種姿勢(shì)，并維持較長(zhǎng)時(shí)間不變，這種情況稱為蠟樣屈曲。在肌張力增高的情況下，如果抽掉患者所枕的枕頭，患者可頭部懸空，長(zhǎng)時(shí)間地做睡枕頭狀，這種情況稱為“空氣枕頭”。木僵的病人有時(shí)可以突然出現(xiàn)沖動(dòng)行為，即緊張性興奮。

　　5.自知力

　　一般均受損害，絕大多數(shù)病人不認(rèn)為自己的體驗(yàn)屬于病態(tài)，不認(rèn)為自己有病，而認(rèn)為是由于某些人惡意加害于他。由于缺乏自知力，病人往往不愿意接受治療，即使被迫接受診治，也常常不予配合。

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