第61題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　燒傷后的低血容量性休克，喪失的主要是血漿成分，僅球蛋白含量稍低于血漿，血液的細胞成分喪失少，特別在燒傷休克期，所以傷后在未補液情況下血液處于濃縮狀態(tài)，實驗室檢查最可能的發(fā)現是紅細胞比容增高。

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：熱燒傷的治療原則與現場急救;

　　1.治療原則

　　(1)保護燒傷區(qū)，防止和盡量清除外源性污染。

　　(2)預防和治療低血容量性休克。

　　(3)治療局部和全身感染。

　　(4)用非手術和手術方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。

　　(5)預防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。

　　2.現場急救

　　(1)保護受傷部位：迅速脫離熱源，沖淋或侵浴降低局部溫度，避免再損傷，衣褲鞋襪剪開取下，不可剝脫，轉運時傷處向上以免受壓;用清潔的被單、衣服覆蓋傷面或簡單包扎以減輕污染。

　　(2)鎮(zhèn)靜止痛：對傷者安慰鼓勵，穩(wěn)定情緒;酌情使用鎮(zhèn)靜劑;�？捎美浣p輕手足燒傷引起的劇痛。

　　(3)呼吸道護理：因火焰燒傷后呼吸道受損者，需十分重視呼吸道通暢，要及時行氣管切開，并給氧。

　　(4)對有大出血、開放性氣胸、骨折等合并傷者，應先施行相應的急救處理。

　　第62題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：腹腔膿腫的診斷和治療;

　　1.膈下膿腫的診斷和治療

　　(1)診斷

　　膈下膿腫可發(fā)生在膈與肝之間、右肝下、左膈下、脾窩或小網膜囊內，其位置與原發(fā)病有關。常伴有胸膜炎、胸水形成。凡腹膜炎、內臟炎癥好轉后或腹部手術數日后再出現上腹部疼痛、弛張性高熱、白細胞增高，又無其他原因可解釋時應考慮到本病可能。可作影像學檢查：如X線攝片示膈抬高、胸腔積液、膈下可見占位陰影等;B超檢查發(fā)現有膈下液平段;CT檢查見有膈下膿腫形成，即可獲確診。

　　(2)治療

　　一般先作抗感染治療，應用有效抗生素，全身支持治療，可使早期炎癥和小膿腫吸收消退。膿腫形成后應設法排膿：

　�、俅┐桃鳎哼m用于位置淺表、單房性的膿腫。在B超引導下粗針穿刺見膿后，置硅膠管引流，并可用抗生素液沖洗膿腔;

　�、谑中g切排：適用于位置深、多房性膿腫，不能作穿刺抽膿者。應選擇易于接近膿腫的切口，排膿后應放置多孔引流管或雙套管負壓吸引。術中應避免誤入胸腔及膿液流入腹腔。

　　2.盆腔膿腫的診斷和治療

　　(1)診斷

　　盆腔腹膜面積小、吸收毒素能力低，故全身癥狀較輕。膿液積聚在直腸前窩內，最常見原因是闌尾穿孔。凡腹膜炎過程中或盆腔手術后，體溫下降后又升高或弛張不退，并有典型的直腸或膀胱刺激征，如有里急后重、大便頻而量少、呈粘液狀、尿頻尿急等;直腸指檢在直腸前壁觸及腫塊，有觸痛、波動感;經肛穿刺抽到膿液即可確診，但應與婦科盆腔炎性包塊或膿腫作鑒別。B超、CT檢查亦有助于確診。

　　(2)治療

　�、俜鞘中g治療：抗生素應用，熱水坐浴，溫水灌腸等，小膿腫可自行吸收;

　�、谑中g治療：肛鏡下在波動處穿刺抽膿，順穿刺針作小切口。擴大后置入引流管。已婚婦女可經后穹隆穿刺后切開引流。

　　第63題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：橈骨頭半脫位;

　　1.好發(fā)年齡及發(fā)生機制

　　橈骨頭半脫位多見于是5歲以下的小兒，因其橈骨頭未發(fā)育好，橈骨頸部的環(huán)狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜，一旦小兒的前臂被提拉，橈骨頭即向遠端滑移;恢復原位時，環(huán)狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關節(jié)內，稱為橈骨頭半脫位。

　　2.臨床表現與診斷

　　(1)有上肢被牽拉史。

　　(2)小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸摸。

　　(3)肘關節(jié)略屈曲，橈骨頭處有壓痛。

　　(4)X線檢查陰性。

　　3.治療方法

　　手法復位，不必任何麻醉。術者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關節(jié)屈曲至90°。開始作輕柔的前臂旋后、旋前活動，來回數次大都可聽到輕微的彈響聲，小兒肯用手來取物，說明復位。復位后不必固定，但不可再暴力牽拉。

　　☆☆☆☆考點3：肘關節(jié)脫位;

　　1.分類

　　按尺橈骨近端移位的方向。可分為后脫位、前脫位、外側方脫位及內側方脫位，以后脫位最常見。

　　2.臨床表現

　　有外傷史，以跌倒的手掌著地致傷最為多見。

　　(1)患肘腫痛、不能活動，以健側手托患側前臂。肘關節(jié)處于半伸直位，被運動動肘不能伸直。

　　(2)肘后空虛，可觸到凹陷。

　　(3)肘后三角失去正常關系。

　　3.治療

　　(1)手法復位。

　　(2)以長臂石膏固定于屈肘90o位，再用三角巾懸吊2～3周。

　　(3)功能鍛煉，配合理療。

　　第64題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：硬膜下血腫;

　　顱內出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見的顱內血腫。臨床中根據血腫出現癥狀的時間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。

　　1.急性硬膜下血腫

　　根據其是否伴有腦挫裂傷而分為復合性血腫和單純性血腫。復合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫不伴腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。特點表現在：

　　(1)意識障礙：多數原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現昏迷程度逐漸加重。

　　(2)顱內壓增高癥狀中，嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。

　　(3)局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

　　(4)臨床癥狀重，進展快，一側瞳孔散大后不久，對側瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

　　(5)CT：在顱骨內板與腦表面之間呈現新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血腫

　　傷后3周以上出現癥狀的硬膜下血腫。出血來源為腦表面小靜脈，出血量較少，凝固分解、液化，逐漸形成包膜。囊內滲透壓增高從周圍不斷吸收腦脊液使容積遞增或包膜血管再出血，引起腦受壓和顱內壓增高。臨床表現在以下方面：

　　(1)慢性顱內壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視神經乳頭水腫。

　　(2)腦受壓的局灶癥狀和體征：如偏癱、失語和局灶性癲癇等。

　　(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀：如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

　　(4)CT檢查：顱骨內板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數可呈等密度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線結構向對側移位。

　　第65題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：子宮頸癌的轉移途徑及臨床分期;

　　1.轉移途徑

　　主要為直接蔓延及淋巴轉移，血行轉移極少見。

　　(1)直接蔓延：最常見。癌組織向局部浸潤，并向鄰近器官及組織擴散。向上、下累及子宮體及陰道，向兩側蔓延至主韌帶、陰道旁組織，延伸到骨盆壁。癌灶向前、后蔓延可侵犯膀胱或直腸。

　　(2)淋巴轉移：宮頸癌的淋巴結轉移分為一級組包括宮頸旁、閉孔、骼2內、骼2外淋巴結;二級組包括髂總、腹股溝深淺、腹主動脈旁淋巴結。

　　(3)血行轉移：發(fā)生在晚期，轉移至肺、腎或脊柱等。

　　2.臨床分期

　　采用國際婦產科協(xié)會(FIGO，1995)修訂的臨床分期，詳見下表：

　　☆☆☆☆☆考點16：子宮頸癌的預防及治療;

　　1.預防

　　(1)普及防癌知識，提倡晚婚、少育，開展性衛(wèi)生教育。

　　(2)健全婦女防癌保健網，定期開展宮頸癌的普查普治，早期發(fā)現、早診斷和早治療。

　　(3)積極治療中、重度宮頸糜爛。注意高危因素，重視高�；颊�。

　　(4)及時診斷和治療CIN，以阻斷宮頸癌的發(fā)生。

　　2.治療

　　(1)宮頸上皮內瘤樣病變：CINⅠ級，可暫按炎癥處理;確診為CINⅡ級者，電熨、冷凍、激光、冷凝或宮頸錐切術進行治療;診斷為CINⅢ級者，行子宮全切術。年輕患者若迫切要求生育，可行宮頸錐切術。

　　(2)鏡下早期浸潤癌：擴大子宮切除術(筋膜外子宮全切)。

　　(3)浸潤癌：常用的方法有手術、放療及手術聯(lián)合放療3種。放療適用于各期患者，手術適用于Ⅰb～Ⅱa期患者。宮頸腺癌對放療敏感度稍差，可能應爭取手術或放療加手術綜合治療。

　　手術治療：采用子宮廣泛切除術和盆腔淋巴結清掃術。宮頸癌轉移卵巢的機會較少，卵巢無病變的年輕患者可予保留。手術并發(fā)癥有術時及術后出血、術時損傷臟器、術后盆腔感染、淋巴囊腫、尿潴留、尿漏等。

　　放射治療：包括體外及腔內照射兩方面。

　　手術及放射聯(lián)合治療：宮頸較大病灶，術前放療或術后證實淋巴結或宮旁組織有轉移或切除殘端有癌細胞殘留，放療作為手術后的補充治療。

　　第66題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：葡萄胎的治療及隨訪;

　　1.治療

　　(1)清除宮腔內容物：可行吸刮術，待葡萄胎組織大部分吸出、子宮明顯縮小后改用刮匙輕柔刮宮。因子宮大而軟，手術時出血較多，易穿孔，應在手術室內進行并做輸液、備血準備。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，大于妊娠12周或術中感到一次刮凈有困難時可于一周后行第二次刮宮。刮出物送組織學檢查。

　　(2)卵巢黃素化囊腫的處理：囊腫在清除宮腔內容物后會自行消退，一般不需處理。急性扭轉時行超聲或腹腔鏡下穿刺吸液，扭轉時間長發(fā)生壞死行患側附件切除術。

　　(3)預防性化療：對具有高危因素和隨訪困難的葡萄胎患者可給予預防性化療，一般選用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線菌素-D單-藥化療-療程。部分性葡萄胎一般不作預防性化療。

　　(4)子宮切除術：不作為常規(guī)處理，對于年齡大于40歲，有高危因素、無生育要求者可行全子宮切除術，保留雙側卵巢。

　　2.隨訪

　　(1)HCG定量測定，葡萄胎排空后每周一次，直至降低至正常水平。隨后3個月內仍每周一次，此后3個月每2周一次，然后每個月一次持續(xù)至少半年。如第二年未懷孕，可每半年一次，共隨訪2年。

　　(2)注意月經是否規(guī)則，有無異常陰道流血、咳嗽、咯血及其他轉移灶癥狀，并作婦科檢查。選擇一定間隔作盆腔B型超聲，必要時X線胸片檢查也可重復進行。

　　葡萄胎隨訪期間必須嚴格避孕一年，首選避孕套，不宜使用宮內節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血原因。

　　第67題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：閉經部位的診斷步驟;

　　首先區(qū)分是原發(fā)性閉經抑或繼發(fā)性閉經。若為原發(fā)性閉經，首先檢查乳房及女性第二性征、子宮的發(fā)育情況。

　　1.子宮功能檢查

　　(1)子宮內膜活檢或診斷性刮宮。

　　(2)子宮輸卵管碘油造影。

　　(3)藥物撤退試驗：用于評估體內雌激素水平以確定閉經程度。

　　孕激素試驗：出現撤藥性出血(陽性反應)，提示子宮內膜已受一定水平的雌激素影響，為Ⅰ度閉經。若無撤藥性出血(陰性反應)，應進一步行雌、孕激素序貫試驗。

　　雌、孕激素序貫試驗：適用于孕激素試驗陰性的閉經患者。發(fā)生撤藥性出血者為陽性，提示子宮內膜功能正常，可排除子宮性閉經，引起閉經的原因是患者體內雌激素水平低落，為Ⅰ度閉經，應進一步尋找原因。無撤藥性出血者為陰性，應重復一次試驗，若仍無出血，提示子宮內膜有缺陷或被破壞，可診斷為子宮性閉經。

　　2.卵巢功能檢查

　　(1)基礎體溫測定。

　　(2)陰道脫落細胞學檢查。

　　(3)宮頸粘液結晶檢查。

　　(4)激素測定：血甾體激素測定：包括雌二醇、孕酮及睪酮測定。對雌激素試驗陽性者，為確定原發(fā)病因在卵巢、垂體或下丘腦，需作血FSH、LH、PRL放射免疫測定。

　　3.垂體功能檢查

　　催乳激素及垂體促性腺激素測定，PRL正常值為0～20μg/L，PRL>25μg/L時稱高催乳激素血癥。PRL升高者，測定TSH，TSH升高者，為甲狀腺功能減退;若TSH正常，而PRL大于100μg/L時應行頭顱MRI或CT檢查，以排除垂體腫瘤。PRL正常者，則應測定垂體促性腺激素。月經周期中FSH正常值為5～20U/L，LH為5～25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若LH>25U/L或LH/FSH比例為2～3時，應高度懷疑為多囊卵巢;若FSH、LH均<5U/L，提示垂體功能減退病變可能在垂體或下丘腦。

　　第68題

　　試題答案：E

　　第69題

　　試題答案：E

　　第70題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點13：診斷和篩檢試驗評價指標;

　　標準是當前為臨床醫(yī)學界公認的診斷某病最可靠的方法。

　　對診斷試驗和篩檢試驗的評價，主要從試驗的真實性、可靠性及效益三個方面進行評價。

　　1.真實性

　　是指測定值與實際值符合的程度。真實性包括靈敏度和特異度兩方面。

　　(1)靈敏度

　　靈敏度指將實際有病的人正確地判斷為患者的能力，即真陽性率。

　　假陽性率指實際無病者而被判定為有病者的百分率，即誤診率。

　　(2)特異度

　　特異度指將實際未患某病的人正確地判斷為未患某病的能力，即真陰性率。

　　假陰性率指實際有病者而被判定為非病者的百分率，即漏診率。

　　(3)約登指數

　　約登指數又稱為正確指數，是指靈敏度和特異度之和減去1，是綜合評價真實性的指標，理想的實驗應是1。

　　2.可靠性

　　指在相同條件下重復試驗獲得相同結果的穩(wěn)定程度。用變異系數和符合率來評價可靠性。

　　3.預測值

　　分為陽性預測值和陰性預測值。陽性預測值是指試驗為陽性者真正患有該病的可能性，陰性預測值是指試驗為陰性者真正沒有患該病的可能性。

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