2013臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：肝豆?fàn)詈俗冃耘R床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)

　　雖在嬰兒期肝臟就已有銅的蓄積，但6歲前罕有肝病癥狀發(fā)生，而50%在15歲前發(fā)病，偶有60歲才發(fā)病者，初起癥狀42%為肝病表現(xiàn)，34%為神經(jīng)系統(tǒng)，10%為精神癥狀，12%為繼發(fā)于肝病的內(nèi)分泌或血液系癥狀，1%為腎損害表現(xiàn)，約25%患者同時出現(xiàn)兩個以上系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

　　一、肝臟以肝病為初起發(fā)病者年齡往往較小。其臨床表現(xiàn)差異很大，可表現(xiàn)為急性或慢性肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭或肝硬化，因而，Wilson病肝臟病變所致臨床表現(xiàn)沒有特異性。在無癥狀期或肝硬化早期，肝功能可正常，或僅有輕微的轉(zhuǎn)氨酶增高，多起病隱匿，呈現(xiàn)一慢性病程。開始有乏力、疲勞、厭食、黃疸、蜘蛛痣、脾腫大和脾功能亢進(jìn)，最終導(dǎo)致門脈高壓、腹水、曲張靜脈出血以及肝功能衰竭。

　　Wilson病患者肝臟常縮小或正常大小，有壞死后肝硬化特點，可以腹水、食管靜脈曲張破裂出血為初發(fā)表現(xiàn)。另外臨床表現(xiàn)、生化檢查、組織學(xué)檢查酷似慢性活動性肝炎者也較多見。有些患者偶爾發(fā)現(xiàn)K-H環(huán)或出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀后才想到本病而得到診斷。所以，對35歲以下，HBsAg陰性的慢性肝病患者，應(yīng)想到本病并做化驗檢查以確立診斷。

　　二、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)一般出現(xiàn)在12～30歲患者，幾乎都同時伴有K-F環(huán)。開始起病輕，但如得不到及時治療則很快向嚴(yán)重程度發(fā)展。早期有腕部震顫、扮鬼臉、口吃和書寫困難等，同時有步態(tài)僵直、吞咽困難，四肢呈波動性強(qiáng)直，表情貧乏和固定，不斷流涎，智力尚可。腦電圖為非特異性慢波，無助于診斷。另外，此時CT檢查，腦誘發(fā)電位都無特異性表現(xiàn)。MRI對衡量大腦、小腦及腦干病變較CT敏感，但無癥狀者常正常，肝功能檢查多正常。

　　三、精神癥狀表現(xiàn)為行為異常，躁狂抑郁或精神分裂癥、癡呆。至少有四方面精神障礙：情感異常、行為異常、精神分裂癥和認(rèn)知障礙。有以上幾方面表現(xiàn)時，治療往往只能部分得到緩解。

　　四、眼K-F環(huán)位于角膜周圍緣的膜后彈力層，呈棕色或綠色，或金黃色，寬可達(dá)2mm，用斜照燈或肉眼即可看到。此色素環(huán)與銅顆粒的分布、密度及大小有關(guān)。K-F環(huán)幾乎總與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相伴行，但在無癥狀兒童或肝臟受損，特別是伴慢性活動性肝炎者，可無K-F環(huán)。K-F環(huán)的出現(xiàn)有助于診斷，但并不是Wilson病的特征性表現(xiàn)。如兒童時期長期肝內(nèi)膽汁淤積、慢性活動性肝炎伴肝硬化和隱原性肝硬化都會由于膽汁排泄銅障礙而導(dǎo)致角膜及其他器官銅淤積�？�花狀白內(nèi)障也是Wilson病少見的一個眼部表現(xiàn)，常與K-F環(huán)并存，此特征在應(yīng)用D-青霉胺治療時常較K-F環(huán)消失快。

　　五、血液系統(tǒng)Wilson病程中常出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血，至少15%的患者溶血表現(xiàn)明顯。溶血常是短暫性的和自限性的，常較肝病表現(xiàn)超前數(shù)年，溶血發(fā)生時常無K-F環(huán)發(fā)生。因而，對于20歲以下的溶血患者，應(yīng)從生化檢查上除外其他原因?qū)е碌娜苎�，Wilson病溶血患者，血Coombs試驗陰性，屬非球形紅細(xì)胞性溶血。偶有急性溶血與急性肝功能衰竭同時出現(xiàn)者，預(yù)示病情重，常在數(shù)周內(nèi)死于肝或腎功能衰竭。

　　導(dǎo)致溶血的原因不明，有人認(rèn)為是由于肝臟在短期內(nèi)大量釋放銅入血，紅細(xì)胞大量攝取銅，導(dǎo)致對細(xì)胞膜和血紅蛋白的氧化損傷，也有人認(rèn)為銅的毒性作用是對細(xì)胞膜磷脂的氧化作用。另外，以肝臟損傷為主的患者，急性肝功能衰竭，嚴(yán)重失代償性肝硬化，凝血因子合成減少、血小板質(zhì)量差，脾大可致血小板減少和白細(xì)胞減少，這些合Wilson病患者存有出血傾向。

　　六、腎臟Wilson病腎功能受損程度不一，包括腎小球濾過率降低，腎血流量減少和腎小管病變。其中近曲小管受累可有氨基酸尿、糖尿、尿酸增高(伴血清尿酸低)、高尿磷、高尿鈣、蛋白尿，后者包括低分子球蛋白和膠原分解產(chǎn)生的羥脯氨酸多肽;遠(yuǎn)曲小管受累pH降至5.2以下，這也是腎結(jié)石形成的原因，青霉胺可明顯改善腎功能，但偶見青霉胺致腎病綜合征和Goodpastures樣綜合征樣的嚴(yán)重副作用。

　　七、骨骼可有脫鈣，骨質(zhì)軟化，佝僂病，自發(fā)性骨折，關(guān)節(jié)下囊腫，骨關(guān)節(jié)痛，分離性骨軟骨炎和軟化鈣化癥，臨床癥狀常不明顯，患者可有膝關(guān)節(jié)或其他大關(guān)節(jié)疼痛和僵硬。

　　八、其他心臟可有心律失常，心肌病和植物神經(jīng)功能異常，繼發(fā)于肝病的內(nèi)分泌變化，年青女性有閉經(jīng)，男性發(fā)育遲緩，乳房發(fā)育，胰腺受損有胰功能不全和糖尿病，指甲弧呈藍(lán)色，含銅量增加。