2013臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：肝豆?fàn)詈俗冃耘R床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)

　　雖在嬰兒期肝臟就已有銅的蓄積，但6歲前罕有肝病癥狀發(fā)生，而50%在15歲前發(fā)病，偶有60歲才發(fā)病者，初起癥狀42%為肝病表現(xiàn)，34%為神經(jīng)系統(tǒng)，10%為精神癥狀，12%為繼發(fā)于肝病的內(nèi)分泌或血液系癥狀，1%為腎損害表現(xiàn)，約25%患者同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)以上系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

　　一、肝臟以肝病為初起發(fā)病者年齡往往較小。其臨床表現(xiàn)差異很大，可表現(xiàn)為急性或慢性肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭或肝硬化，因而，Wilson病肝臟病變所致臨床表現(xiàn)沒有特異性。在無癥狀期或肝硬化早期，肝功能可正常，或僅有輕微的轉(zhuǎn)氨酶增高，多起病隱匿，呈現(xiàn)一慢性病程。開始有乏力、疲勞、厭食、黃疸、蜘蛛痣、脾腫大和脾功能亢進(jìn)，最終導(dǎo)致門脈高壓、腹水、曲張靜脈出血以及肝功能衰竭。

　　Wilson病患者肝臟�？s小或正常大小，有壞死后肝硬化特點(diǎn)，可以腹水、食管靜脈曲張破裂出血為初發(fā)表現(xiàn)。另外臨床表現(xiàn)、生化檢查、組織學(xué)檢查酷似慢性活動(dòng)性肝炎者也較多見。有些患者偶爾發(fā)現(xiàn)K-H環(huán)或出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀后才想到本病而得到診斷。所以，對(duì)35歲以下，HBsAg陰性的慢性肝病患者，應(yīng)想到本病并做化驗(yàn)檢查以確立診斷。

　　二、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)一般出現(xiàn)在12～30歲患者，幾乎都同時(shí)伴有K-F環(huán)。開始起病輕，但如得不到及時(shí)治療則很快向嚴(yán)重程度發(fā)展。早期有腕部震顫、扮鬼臉、口吃和書寫困難等，同時(shí)有步態(tài)僵直、吞咽困難，四肢呈波動(dòng)性強(qiáng)直，表情貧乏和固定，不斷流涎，智力尚可。腦電圖為非特異性慢波，無助于診斷。另外，此時(shí)CT檢查，腦誘發(fā)電位都無特異性表現(xiàn)。MRI對(duì)衡量大腦、小腦及腦干病變較CT敏感，但無癥狀者常正常，肝功能檢查多正常。

　　三、精神癥狀表現(xiàn)為行為異常，躁狂抑郁或精神分裂癥、癡呆。至少有四方面精神障礙：情感異常、行為異常、精神分裂癥和認(rèn)知障礙。有以上幾方面表現(xiàn)時(shí)，治療往往只能部分得到緩解。

　　四、眼K-F環(huán)位于角膜周圍緣的膜后彈力層，呈棕色或綠色，或金黃色，寬可達(dá)2mm，用斜照燈或肉眼即可看到。此色素環(huán)與銅顆粒的分布、密度及大小有關(guān)。K-F環(huán)幾乎總與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相伴行，但在無癥狀兒童或肝臟受損，特別是伴慢性活動(dòng)性肝炎者，可無K-F環(huán)。K-F環(huán)的出現(xiàn)有助于診斷，但并不是Wilson病的特征性表現(xiàn)。如兒童時(shí)期長期肝內(nèi)膽汁淤積、慢性活動(dòng)性肝炎伴肝硬化和隱原性肝硬化都會(huì)由于膽汁排泄銅障礙而導(dǎo)致角膜及其他器官銅淤積。葵花狀白內(nèi)障也是Wilson病少見的一個(gè)眼部表現(xiàn)，常與K-F環(huán)并存，此特征在應(yīng)用D-青霉胺治療時(shí)常較K-F環(huán)消失快。

　　五、血液系統(tǒng)Wilson病程中常出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血，至少15%的患者溶血表現(xiàn)明顯。溶血常是短暫性的和自限性的，常較肝病表現(xiàn)超前數(shù)年，溶血發(fā)生時(shí)常無K-F環(huán)發(fā)生。因而，對(duì)于20歲以下的溶血患者，應(yīng)從生化檢查上除外其他原因?qū)е碌娜苎�，Wilson病溶血患者，血Coombs試驗(yàn)陰性，屬非球形紅細(xì)胞性溶血。偶有急性溶血與急性肝功能衰竭同時(shí)出現(xiàn)者，預(yù)示病情重，常在數(shù)周內(nèi)死于肝或腎功能衰竭。

　　導(dǎo)致溶血的原因不明，有人認(rèn)為是由于肝臟在短期內(nèi)大量釋放銅入血，紅細(xì)胞大量攝取銅，導(dǎo)致對(duì)細(xì)胞膜和血紅蛋白的氧化損傷，也有人認(rèn)為銅的毒性作用是對(duì)細(xì)胞膜磷脂的氧化作用。另外，以肝臟損傷為主的患者，急性肝功能衰竭，嚴(yán)重失代償性肝硬化，凝血因子合成減少、血小板質(zhì)量差，脾大可致血小板減少和白細(xì)胞減少，這些合Wilson病患者存有出血傾向。

　　六、腎臟Wilson病腎功能受損程度不一，包括腎小球?yàn)V過率降低，腎血流量減少和腎小管病變。其中近曲小管受累可有氨基酸尿、糖尿、尿酸增高(伴血清尿酸低)、高尿磷、高尿鈣、蛋白尿，后者包括低分子球蛋白和膠原分解產(chǎn)生的羥脯氨酸多肽;遠(yuǎn)曲小管受累pH降至5.2以下，這也是腎結(jié)石形成的原因，青霉胺可明顯改善腎功能，但偶見青霉胺致腎病綜合征和Goodpastures樣綜合征樣的嚴(yán)重副作用。

　　七、骨骼可有脫鈣，骨質(zhì)軟化，佝僂病，自發(fā)性骨折，關(guān)節(jié)下囊腫，骨關(guān)節(jié)痛，分離性骨軟骨炎和軟化鈣化癥，臨床癥狀常不明顯，患者可有膝關(guān)節(jié)或其他大關(guān)節(jié)疼痛和僵硬。

　　八、其他心臟可有心律失常，心肌病和植物神經(jīng)功能異常，繼發(fā)于肝病的內(nèi)分泌變化，年青女性有閉經(jīng)，男性發(fā)育遲緩，乳房發(fā)育，胰腺受損有胰功能不全和糖尿病，指甲弧呈藍(lán)色，含銅量增加。