2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(3)

　　三、心臟起搏治療

　　【概述】通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟→激動(dòng)和收縮。即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。

　　【發(fā)展】單腔VVI起搏器→生理性起搏。

　　緩慢性心律失�！焖傩孕穆墒С�、心力衰竭

　　【目的】通過不同的起搏方式糾正心率和心律失常，以及左右心室的協(xié)調(diào)收縮，提高患者的生存質(zhì)量，減少死亡率。

　　【補(bǔ)充】過緩的心律失常也可并發(fā)或者引發(fā)室顫等。如慢快綜合征可表現(xiàn)為房顫+嚴(yán)重過緩心律。QT延長導(dǎo)致多形性室速、室顫。

　　【適應(yīng)證】參見賀銀成P536

　　① 伴有臨床癥狀的任何水平的完全或者高度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　② 束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室阻滯，有癥狀者。

　　在觀察過程中組織程度進(jìn)展，H-V間期>100ms，即使無癥狀者。

　�、� 病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率經(jīng)常低與50次/分，有明確的臨床癥狀。

　　或者間歇發(fā)生心室率<40次/分，或者有長達(dá)3秒的RR間隔，即使無癥狀者。

　�、� 由于頸動(dòng)脈竇過敏→心率↓，伴有明顯癥狀者。

　　● 血管反應(yīng)所致的血壓降低，起搏器不能治療。

　　⑤ 有竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時(shí)，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣�，�?yīng)當(dāng)植入起搏器。

　　【類型】NBG起搏器代碼——例子見下【方式】

　　臨床上根據(jù)點(diǎn)擊導(dǎo)線植入的部位分為：

　�、賳吻黄鸩鳎撼Ｒ姷挠蠽VI起搏器(電極導(dǎo)線放在右室心尖部)和AAIA起搏器(電極導(dǎo)線放置在右心耳)

　�、陔p腔起搏器：植入的兩支電極導(dǎo)線常分別放置在右心耳(心房)和右室心尖部(心室)，進(jìn)行房室順序起搏。

　�、廴黄鸩鳎悍譃殡p房+右室(適用于存在房間傳導(dǎo)阻滯合并發(fā)房顫的患者)和右房+雙室的三腔起搏(適用于某些擴(kuò)張型心肌病，頑固性心力衰竭協(xié)調(diào)房室以及室間活動(dòng)，改善心功能。)

　　【方式】1、VVI方式：

　　[概述] 該起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信號，自身心室信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。最基本的心臟起搏方式。

　　[適癥] ①一般性的心室率緩慢，無器質(zhì)性心臟病，心功能良好者。

　�、陂g歇性發(fā)生的心室率緩慢以及長RR間隔。

　　[禁癥] ①起搏時(shí)血壓下降20mmHg以上

　�、谛墓δ艽鷥敳涣肌�

　�、燮鸩骶C合征：因VVI起搏干擾了房室順序收縮、室房逆?zhèn)鳌呐叛俊取嚓P(guān)癥狀群。

　　2、AAI方式：

　　[概述] 起搏的是心房，感知的是自身心房信號，自身心房信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。還可以將起搏頻率根據(jù)患者需要進(jìn)行調(diào)整，即頻率適應(yīng)性起搏功能(R)。屬于生理性起搏→保持房室順序收縮。

　　[適癥] 房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征。

　　[禁癥] ①有房室傳導(dǎo)障礙，包括有潛在發(fā)生可能者(用心房調(diào)搏檢查)

　�、诼苑款�

　　3、DDD方式=房室全能型

　　[概述] 起搏的是心房、心室，感知的是自身心房、心室信號，自身心房、心室信號被感知后抑制或者觸發(fā)起搏器在不應(yīng)期發(fā)放一次脈沖。功能最完善(全能)。

　　[適癥] 房室傳導(dǎo)阻滯伴或者不伴竇房結(jié)功能障礙。

　　[禁癥] 慢性房顫-房撲。

　　4、頻率自適(R)方式：

　　[概述] 感知體動(dòng)、血pH判斷機(jī)體對心排血量的需要而自動(dòng)調(diào)節(jié)起搏頻率→機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐量↑。

　　[適癥] 需要從事中至重度體力活動(dòng)者。可根據(jù)具體情況選用VVIR、AAIR、DDDR方式。

　　[禁癥] 但心率加快后心悸等癥狀加重，或誘發(fā)心力衰竭、心絞痛癥狀加重者，不宜應(yīng)用頻率自適應(yīng)起搏器。

　　【選用原則】①竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者，以AAI方式最好;

　　②完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者，以VDD方式最好;

　�、鄹]房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)功能都有障礙者，DDD方式最好;

　�、苄枰獜氖轮兄林囟润w力活動(dòng)者，考慮加用頻率自適應(yīng)功能。

　　【調(diào)節(jié)】埋藏在體內(nèi)的起搏器，可以在體外用程序控制器改變其工作方式及工作參數(shù)�？梢愿鶕�(jù)機(jī)體的具體情況，制定一套最適合的工作方式和工作參數(shù)，使起搏器發(fā)揮最好的效能。不過有些故障還是要開胸的。

　　四、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常

　　【概念】射頻電能：一種低電壓高頻(30kHz～1.5MHz)電能。

　　射頻消融：通過導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻電能，在儀器導(dǎo)管頭端與局部心肌內(nèi)膜之間電能→熱能，達(dá)到一定溫度(46～90℃)后→特定的局部心肌細(xì)胞脫水、變性、壞死(損傷直徑7～8mm，深度3～5mm)，自律性和傳導(dǎo)性能均發(fā)生改變→心律失常得以根治。操作過程不需全身麻醉。

　　【適應(yīng)證】參見賀銀成P537

　　① 預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)和快速心室率;

　�、� 房室折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房速和無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室性心動(dòng)過速(特發(fā)性室速)呈反復(fù)發(fā)作性，或合并有心動(dòng)過速心肌病，或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;

　�、� 發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型房撲;

　�、� 發(fā)作頻繁、心室率不易控制的非典型房撲;

　�、� 發(fā)作頻繁，癥狀明顯的心房顫動(dòng);

　�、� 不適當(dāng)竇速合并心動(dòng)過速心肌病;

　�、� 發(fā)作頻繁和(或)癥狀重、藥物預(yù)防發(fā)作效果差的心肌梗死后室速。

　　【并發(fā)癥】導(dǎo)管射頻消融可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為誤傷希氏束→二度or三度房室傳導(dǎo)阻滯;心臟穿孔→心臟壓塞等，但發(fā)生率極低。

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