2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(3)

第二節(jié) 竇性心律失常

　　一、竇性心動過速

　　【概念】1、正常竇性心律：沖動起源于竇房結(jié)，頻率為60～100次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在I、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。PR間期0.12～0.20s。

　　2、竇性心動過速：頻率超過100次/分。通常逐漸開始和終止。頻率大多在100～150次/分之間，偶有高達200次/分。刺激迷走神經(jīng)可使其頻率逐漸減慢，停止刺激后又加速至原先水平。

　　【意義】1、健康人：吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動時。

　　2、病人：發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物。

　　【治療】1、病因治療。

　　2、β受體阻滯劑or非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(如地爾硫草)可用于減慢心率。

　　二、竇性心動過緩

　　【心電】竇性心動過緩：竇性心律的頻率低于60次/分。常同時伴有竇性心律不齊(不同PP間期的差異大于0.12秒)。

　　【意義】1、健康：青年人、運動員與睡眠狀態(tài)。

　　2、病人：顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、阻塞性黃疸、應(yīng)用擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑、洋地黃等藥物。

　　【治療】1、無癥狀→無需治療。

　　2、心率過慢→心排血量不足→阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素→心臟起搏治療。

　　三、竇性停搏

　　【概念】竇性停搏=竇性靜止：指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動。

　　【心電】1、PP間期顯著長(表現(xiàn)為無P波的QRS波群+T波，或P波與QRS波群均不出現(xiàn))。

　　2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。

　　3、長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點，如房室交界處或心室，可發(fā)出單個逸搏或逸搏性心律控制心室。

　　4、過長時間的竇性停搏，并且無逸搏發(fā)生→黑曚、短暫意識障礙或暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生Adams-Stokes綜合征→死亡。

　　●Adams-Stokes綜合征：心源性腦缺血綜合癥，指突然發(fā)作的嚴(yán)重的致命性的緩慢性和快速性心律失�！�排出量在短時間內(nèi)銳減→嚴(yán)重的腦缺血，甚至喪失和暈厥等癥狀。

　　【意義】提示迷走神經(jīng)張力增高、頸動脈竇過敏、急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外、應(yīng)用洋地黃類藥物、乙酰膽堿等藥物。

　　【治療】參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

　　四、竇房傳導(dǎo)阻滯=竇房阻滯=SAB

　　【概念】竇房傳導(dǎo)阻滯：指竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯。

　　【心電】SAB可分為三度：

　　1、體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動→無法確立第一度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷。

　　2、第三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別困難，特別當(dāng)發(fā)生竇性心律不齊時。

　　3、第二度竇房傳導(dǎo)阻滯分為兩型：

　�、� 莫氏I型=文氏阻滯：PP間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期<基本PP間期的兩倍(有點不完全代償間歇的意思，雖然不完全代償間歇是用來形容期前收縮后面的長間歇)，VS竇性心律不齊：一個忽長忽短。一個慢慢變短，直到一個超長。

　�、� 莫氏Ⅱ型阻滯：長PP間期=基本PP間期的整倍數(shù)(有點完全代償間歇的意思，雖然完全代償間歇是用來形容期前收縮后的長間歇)。竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律。

　　【理解】1、 發(fā)出6個竇性波，第6個竇房結(jié)沖動下傳心房時發(fā)生阻滯，形成6∶5竇房傳導(dǎo)阻滯。(發(fā)6傳5心電圖上看不到竇房結(jié)心電，所以根本看不到阻滯)。

　　2、竇房阻滯發(fā)生在竇房結(jié)到心房的路上，即SA段。所以一旦阻滯了就沒有P波，更沒有QRS和T波。此時竇房結(jié)是沒事的，還是按照竇性起搏，只是在竇房傳導(dǎo)的過程中出現(xiàn)了延緩或者阻滯。

　　● 莫氏I型→傳導(dǎo)延緩(延緩會慢慢變長，直到砸在SA的不應(yīng)期上，SA有效休息時間變短)。

　�、� 竇房結(jié)的節(jié)律依圖中所示相當(dāng)于1000ms，第一個阻滯下來以后，波動間隔瞬間拉大到1200ms，之后，SA延緩的時間是越來越長的，但是A的間隔時間反而越來越短。表現(xiàn)為1200→1160→1040→1000ms。之后終于延緩來到的沖動砸在了SA的不應(yīng)期上，造成沖動無法下傳。1560ms是兩個沖動周期的和。

　�、� 個人猜想：延緩的原因說不定就是心肌的疲勞，在充分休息之后，傳導(dǎo)就會較為順利，表現(xiàn)為第一個沖動的延緩時間相對較少(即1200ms之前or1560ms以后的那個阻滯，不是很斜)。而后因為剛過不應(yīng)期就又來沖動，有效休息時間縮短，心肌疲憊，延緩越來越長，表現(xiàn)斜率越來越斜了。

　　● 莫氏Ⅱ型→傳導(dǎo)阻滯。

　　這個比較干脆，就過和不過兩種情況，所以沖動沒通過的時候，表現(xiàn)為長PP間期是短PP的整數(shù)倍。因為可以連續(xù)的讓你不通過。這與心肌疲勞無關(guān)，應(yīng)該是直接秀逗了(全或無)。

　　五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征=病竇綜合征=SSS (以緩為主)

　　【概念】病態(tài)竇房結(jié)綜合征：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退→多種心律失常的綜合表現(xiàn)�；颊呖稍诓煌瑫r間出現(xiàn)一種以上的心律失常。病竇綜合征經(jīng)常同時合并心房自律性異常。部分患者同時有房室傳導(dǎo)功能障礙。

　　【病因】1、淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染(布氏桿菌病、傷寒)、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變等;

　　2、竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變，竇房結(jié)動脈供血減少。

　　3、迷走神經(jīng)張力↑，某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能。

　　【臨床】主：心動過緩→心、腦等臟器供血不足→發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。

　　偶：心動過速→心悸、心絞痛等癥狀。

　　【心電】1、持續(xù)而顯著的竇性心動過緩(50次/分以下)，且并非由于藥物引起;

　　2、竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯;

　　3、竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時并存;

　　4、心動過緩-心動過速綜合征：=快慢綜合癥，指心動過緩與房性快速性心律失常(心房撲動、心房顫動或房性心動過速)交替發(fā)作。

　　以上為典型性心電改變，亦有非典型性心電改變：

　�、� 在沒有應(yīng)用抗心律失常藥物下，心房顫動的心室率緩慢、或其發(fā)作前后有竇性心動過緩和(或)第一度房室傳導(dǎo)阻滯;

　�、� 房室交界區(qū)性逸搏心律等。

　　【診斷】心電 + 臨床癥狀。

　　【檢查】1、固有心率(IHR)測定

　　[原理]應(yīng)用藥物完全阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的支配后，測定竇房結(jié)產(chǎn)生沖動的頻率。

　　[方法]以普萘洛爾(0.2mg/kg，β受體阻滯劑)靜注后10分鐘，再以阿托品(0.04mg/kg)靜注，然后檢測心率。

　　固有心率正常值可參照以下公式計算：118.1一(0.57×年齡)。

　　病竇綜合征患者的固有心率<正常值。

　　2、竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間測定：心內(nèi)電生理檢查技術(shù)、食管心房電刺激方法，

　　【治療】1、無心動過緩癥狀→不必治療，定期隨診觀察。

　　2、有癥狀→起搏器治療。

　　3、心動過緩-心動過速綜合征：慢的時候也是同上不治or起搏器治療，但是發(fā)作心動過速時，單獨應(yīng)用抗心律失常藥物治療，可能加重心動過緩。只有在應(yīng)用起搏治療后，患者有心動過速發(fā)作，可同時應(yīng)用抗心律失常藥物。

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