2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(3)

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第三章 心律失常

第一節(jié) 概述

　　【概念】心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：由負(fù)責(zé)正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。它包括竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左、右束支→普肯耶纖維網(wǎng)。

　　【解剖】1、竇房結(jié)：[位置]位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處。

　　[結(jié)構(gòu)] P(起搏)細(xì)胞 + T(移行)細(xì)胞。先在P細(xì)胞形成，由T細(xì)胞外傳。

　　[血供]右冠狀動脈者占60%，左冠狀動脈回旋支者占40%。

　　2、結(jié)間束：連接竇房結(jié)與房室結(jié)，分成前、中與后三束。

　　3、房室結(jié)：[位置]位于房間隔的右后下部、冠狀竇開口前、三尖瓣附著部的上方。

　　[結(jié)構(gòu)]上部→移行細(xì)胞區(qū)，與心房肌接續(xù);

　　中部→致密部，肌纖維交織排列;

　　下部→纖維呈縱向行走，延續(xù)至希氏束。

　　[血供]右冠狀動脈。

　　4、希氏束：[位置]起自房室結(jié)前下緣，穿越中央纖維體后，行走于室間隔嵴上。

　　[結(jié)構(gòu)] 索狀結(jié)構(gòu)。于室間隔嵴分成左、右束支。左束支稍后分為前、后分支，分別進(jìn)入兩組乳頭肌。

　　● 左束支最先抵達(dá)室間隔左室面→該區(qū)域成為心臟最早的激動部位。

　　● 右束支沿室間隔右側(cè)面→前乳頭肌根部→分成許多細(xì)小分支。

　　● 左、右束支的終末部呈樹枝狀分布，組成普肯耶纖維網(wǎng)，潛行于心內(nèi)膜下。

　　[血供]冠狀動脈前降支與后降支。

　　【過程】沖動：竇房結(jié)形成→結(jié)間通道and普通心房肌→房室結(jié)and左心房。

　　沖動在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢，抵達(dá)希氏束后傳導(dǎo)再度加速。(∴心房跳完，心室再跳?)束支與普肯耶纖維的傳導(dǎo)速度均極為快捷，使全部心室肌幾乎同時被激動。最后，沖動抵達(dá)心外膜，完成一次心動周期。

　　【神經(jīng)】受迷走與交感神經(jīng)支配：① 迷走神經(jīng)興奮→竇房結(jié)的自律性↓、傳導(dǎo)性↓→竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期↑→減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期。(記憶：晚上迷走神經(jīng)興奮，心臟跳得慢)

　　② 交感神經(jīng)的作用與迷走神經(jīng)相反。

　　【心電圖】正常心電圖表現(xiàn)見賀銀成P529

　　1、橫軸表示時間：最小格為0.04S，5個小格→一個稍大的方形格→0.2S

　　2、縱軸表示電壓：最小格為0.1mv，5個小格→一個稍大的方形格→0.5mv

　　3、各個導(dǎo)聯(lián)是向量，不是電極，所以箭頭指向正(+)，而不是電流，流向(-)。

　　4、P波在各個導(dǎo)聯(lián)都是正立的，除了avR，因為avR的向量是指向右上，而P波代表的心房除極方向是右向左的，正好反了。參見P9診斷學(xué)圖可知，波傳播的方向與除極方向越相近的時候，正立得越高。各個導(dǎo)聯(lián)的除極方向見P9診斷學(xué)圖。

　　5、關(guān)于賀銀成版本編排的理解：有點 期前收縮→心動過速→撲動→顫動 不斷升級的意思。

　　【機(jī)制】1、沖動形成的異常：自律性異常、觸發(fā)活動。

　　● 自律性異常：

　�、� 自律性：竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)的遠(yuǎn)端和希氏束-普肯耶系統(tǒng)等處心肌細(xì)胞具有自律性。病理狀態(tài)→自律性異常

　　② 原來無自律性的心肌細(xì)胞，如心房、心室肌細(xì)胞，亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性，諸如心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致自律性異常↑→各種快速性心律失常。

　　● 觸發(fā)活動：是指心房、心室與希氏束-普肯耶組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并達(dá)到閾值→反復(fù)激動→快速性心律失常。(正常沖動后面跟上一個后除極，這個后除極太給力了，可以自己在造成一個沖動，如此反復(fù)。)見于局部兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血-再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時。

　　2、沖動傳導(dǎo)異常

　　[概述]折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機(jī)制。

　　[部位]房室結(jié)等。

　　[條件]產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常，包括：

　�、� 心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個閉合環(huán);

　�、� 其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯;

　　③ 另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復(fù)興奮性;

　　④ 原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動。

　　[效果]沖動在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。具體見圖解

　　[概念] 1)沖動傳導(dǎo)至某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期，可形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。

　　2)傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不應(yīng)期所致者，稱為病理性傳導(dǎo)阻滯。

　　[理解]

　　【診斷】1、病史

　　2、體格檢查：

　�、� 完全性房室傳導(dǎo)阻滯或房室分離心律規(guī)則。若心房收縮與房室瓣關(guān)閉同時發(fā)生，頸靜脈可見巨大a波。

　�、� 左束支傳導(dǎo)阻滯可伴隨第二心音反常分裂。

　　③ 頸動脈竇按摩→迷走神經(jīng)張力↑→竇房結(jié)沖動發(fā)放頻率↓、房室結(jié)傳導(dǎo)時間↑、不應(yīng)期↑→終止、診斷。

　　[方法] 患者取平臥位，盡量伸展頸部，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，輕輕推開胸鎖乳突肌，在下頜角處觸及頸動脈搏動，先以手指輕觸并觀察患者反應(yīng)。如無心率變化，繼續(xù)以輕柔的按摩手法逐漸增加壓力，持續(xù)約5秒。嚴(yán)禁雙側(cè)同時施行。老年患者頸動脈竇按摩偶爾會引起腦梗死。

　　● 事前應(yīng)在頸部聽診，如聽到頸動脈嗡鳴音應(yīng)禁止施行。

　　[效果] A、竇性心動過速：心率逐漸↓，停止按摩后恢復(fù)至原來過速水平。

　　B、房室結(jié)參與的折返性心動過速：心動過速突然終止(可能)。

　　C、心房顫動、撲動→心室↓，后者房率與室率可呈2～4：1比例變化，隨后恢復(fù)原來心室率，但心房顫動與撲動依然存在。

　　3、心電圖檢查

　　4、長時間心電圖記錄=動態(tài)心電圖→發(fā)作不頻繁、原因未明而可能系心律失常所致的暈厥患者。

　　5、運(yùn)動試驗

　　適用于運(yùn)動時出現(xiàn)癥狀的患者。應(yīng)注意，正常人進(jìn)行該試驗也可發(fā)生室性期前收縮。敏感性不如動態(tài)心電圖。

　　6、食管心電圖：

　　[操作]解剖上左心房后壁毗鄰食管→插入食管電極導(dǎo)管并置于心房水平時

　　[作用]① 能記錄到清晰的心房電位，并能進(jìn)行心房快速起搏或程序電刺激。

　�、� 確定是否存在房室結(jié)雙徑路：房室結(jié)折返性心動過速能被心房電刺激誘發(fā)和終止。

　�、� 識別心房與心室電活動→確定房室分離→鑒別室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)VS室性心動過速。

　�、� 能使預(yù)激圖形明顯化，有助于不典型的預(yù)激綜合征確診。

　�、� 應(yīng)用電刺激誘發(fā)與終止心動過速，可協(xié)助評價藥療。

　�、� 用于評價竇房結(jié)功能。

　�、� 快速心房起搏，可終止藥物治療無效的某些類型室上性折返性心動過速。

　　7、臨床心電生理檢查

　　[操作]將幾根多電極導(dǎo)管導(dǎo)入心臟各個不同的部位，診斷、記錄、試驗、評價(制造心動過速來試驗和評價)治療(射頻消融)這些不同部位的心肌。

　　[作用]①診斷性應(yīng)用：確立心律失常及其類型的診斷，了解心律失常的起源部位與發(fā)生機(jī)制;

　�、谥委熜詰�(yīng)用：電刺激終止心動過速發(fā)作、評價措施、植入性電裝置;通過(射頻、冷凍、超聲等)消

　　融參與心動過速形成的心肌。

　�、叟袛囝A(yù)后：制造危象。

　　[適應(yīng)證] 1)竇房結(jié)功能測定——適于病態(tài)竇房結(jié)綜合征

　　(1)竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)：操作 于高位右心房起搏，頻率逐級加速，隨后驟然終止起搏。

　　定義 指從最后一個右房起搏波至第一個恢復(fù)的竇性心房波之間的時限。將此值減去起搏前竇性周期時限，稱為校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間(CSNRT)。

　　范圍 SNRT≤2000ms， CSNRT≤525ms。

　　(2)竇房傳導(dǎo)時間(SACT)： 操作 通過對心房程序期前刺激模擬具有不完全代償?shù)脑绮M(jìn)行測定和計算。

　　范圍 SACT≤147ms。

　　2)房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

　　[適應(yīng)證] 體表心電圖往往不能準(zhǔn)確判斷房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的部位。

　　[操作]① 測定房室結(jié)維持1：1傳導(dǎo)的最高心房起搏頻率(正常不小于130次/分);

　　② 以程序心房刺激測定房室結(jié)與希氏束-普肯耶系統(tǒng)的不應(yīng)期，以及各種傳導(dǎo)間期，如：

　　PA(反映心房內(nèi)傳導(dǎo))

　　AH(反映房室結(jié)傳導(dǎo))

　　HV(反映希氏束-普肯耶系統(tǒng)傳導(dǎo))：

　　[應(yīng)用] 室內(nèi)(希氏束分叉以下)傳導(dǎo)阻滯→體表心電圖PR間期可正常或延長、HV間期延長(>55ms)。

　　完全性房室傳導(dǎo)阻滯→HV間期顯著延長(>80ms)。

　　[補(bǔ)充]希氏束電圖(HBE)可以記錄A、H、V三個波，分別代表心房波、希氏束波、心室波。

　　3)心動過速

　　4)不明原因暈厥暈厥

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