2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(3)

第五節(jié) 室性心律失常

　　一、室性期前收縮——最常見的心律失常。

　　【病因】1、正常人：發(fā)生率∝年齡。

　　2、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)。

　　3、洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)。

　　4、電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂等)、精神不安、過量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)。

　　5、臨床上室性期前收縮常見于高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者。

　　【臨床】輕重不一：無癥狀→心悸→失重感or代償間歇后有力的心臟搏動。

　　聽診時，窒性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，(完全性代償間歇)室性期前收縮之第二心音強度減弱，僅能聽到第一心音。橈動脈搏動減弱或消失。頸靜脈可見正常或巨大的α波。

　　【心電】1.提前發(fā)生的QRS波群時限>0.12秒、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。

　　[解] ① QRS>0.12s，說明除極很慢，這就解釋了寬大畸形和T波相反的原因。除極慢的原因，個人猜測是因為A、室性期前收縮要逆?zhèn)鞯椒渴医Y(jié)，再通過房室結(jié)的折返回來激動其他心肌

　　B、室性期前收縮的點先把自己這邊的都差不都心肌激動完了，通過室間隔才激動另外一邊的心肌。(人家不是有意突出先后，實在是自己這邊是浦肯野纖維快速傳遞的，而通過室間隔是通過心室肌傳遞，這個明顯很慢)

　　∴ 它除極時間比較久，表現(xiàn)相當(dāng)?shù)幕�形�?/P>

　�、� 按理說室性期前收縮雖然發(fā)生較早，但是有房室結(jié)的阻攔，不應(yīng)該影響到竇性P的形成。然而，我們通常觀察到的室性期前收縮是沒有P波的，這是因為，QRS的時限太久了，掩蓋了P波。P波下傳，但是遇到不應(yīng)期。(反推：室性期前收縮的前面不可能看到正常P波，有P波了，那它肯定傳下來產(chǎn)生正常的QRS啦，怎么還會有什么期前收縮的寬大畸形的QRS波形。如果遇到真有寬大畸形的QRS波前面有P波，那只有一個情況——房室分離：P波傳不下來，剛好在寬大畸形的QRS前面)

　　2.室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期(稱為配對間期)恒定。

　　3.室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆�，提前激動竇房結(jié)，故竇房結(jié)沖動發(fā)放節(jié)律未受干擾，室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇，即2P-3P’-4P=2×PP。

　　● 如果室性期前收縮恰巧插入兩個竇性搏動之間，不產(chǎn)生室性期前收縮后停頓，稱為間位性室性期前收縮。

　　4.室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)：

　　[概念] 1)二聯(lián)律：指每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮; (1正常+1期前)

　　2)三聯(lián)律：每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮; (2正常+1期前)

　　3)成對室性期前收縮：連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮稱。

　　4)室性心動過速：連續(xù)三個或以上室性期前收縮稱。

　　5)同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮;形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮。

　　5.室性并行心律：(一大串規(guī)律起搏的，不受竇性起搏影響的室性期前收縮)

　　[概念] 室性并行心律：指心室的異位起搏點規(guī)律地自行發(fā)放沖動，并能防止竇房結(jié)沖動入侵。

　　● 不是說每一下都跟竇性杠上了，不讓竇性下來。而是說竇性的走竇性的，再加上我室性的走室性的。注意這不是房室分離，因為竇性的P波還是可以下傳到心室去的，相當(dāng)于在竇性心電圖上面，加上由規(guī)則室性收縮組成的規(guī)律沖動。

　　● 例子見書P206

　　[心電] ① 異位室性搏動與竇性搏動的配對間期不恒定;但是間隔時間一般較恒定。(書中的例子都是1720ms)

　�、� 長的兩個異位搏動之間距，是最短的兩個異位搏動間期的整倍數(shù);

　�、� 當(dāng)主導(dǎo)心律(如竇性心律)的沖動下傳與心室異位起搏點的沖動幾乎同時抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合

　　波，其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間。

　　6. 例子見書P205

　　【治療】(一) 無器質(zhì)性心臟病

　　1、無明顯癥狀→不必藥物治療，但是它常是先兆，要警惕變癥。

　　2、癥狀明顯→① 以消除癥狀為目的。耐心解釋，減輕患者焦慮與不安。

　�、� 避免誘發(fā)因素，如吸煙、咖啡、應(yīng)激等。

　�、� 藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。

　　● 二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上述原則，可首先給予β受體阻滯劑。

　　(二) 急性心肌缺血

　　● 過去的理論：期前收縮是急性心肌梗死的先兆，急性心肌梗死在發(fā)病開始的24小時內(nèi)→易發(fā)致死性的心室顫動。這里的期前收縮尤其指：

　　1、 頻發(fā)性室性期前收縮(每分鐘超過5次);

　　2、 多源(形)性室性期前收縮;

　　3、 成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮;

　　4、 室性期前收縮落在前一個心搏的T波上(R-on-T) 例子見書P206

　　→→→早期靜注利多卡因。 現(xiàn)在已經(jīng)不主張了，就算它梗死了，早期把梗死給通了就行。

　　● If急性心肌梗死+ 竇性心動過速+ 室性期前收縮→β受體阻滯劑。

　　● If (急性肺水腫or嚴(yán)重心力衰竭)+ 室性期前收縮→改善血流動力學(xué)障礙，同時注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂)。

　　(三) 慢性心臟病變——心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮：

　　1、I A類抗心律失常藥→有效，但是增加總死亡率和猝死率。(治標(biāo)不治本)

　　2、β受體阻滯劑→無效，但是降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。(治本不治標(biāo))

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