2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(3)

第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常

　　一、房室交界區(qū)性期前收縮=交界性期前收縮

　　【概述】沖動起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波(都產(chǎn)生)。

　　【心電】1、逆行P波：①Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，P’波倒置。

　　[解] 診斷學(xué)P482,Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)的+方向是下朝上的，P波逆?zhèn)魉缘怪?/P>

　�、谀嫘蠵波位于QRS波群：

　　A、之前：P’R間期<0.12秒。逆行P波還是比QRS波群先到了指定位置，還是先記錄到心房除極，再記錄到心室除極。但畢竟是雙向傳導(dǎo)，肯定比竇性時候的單向傳導(dǎo)快，所以P’R<0.12s.

　　B、同時：P’不可見，意指心電圖同時記錄到心房和心室除極。這兩個波同時到達(dá)指定部位，此時QRS掩蓋P’波→P’波看不到，但是QRS自己沒有畸形(稍高，掩蓋)。

　　C、之后：RP’間期<0.20秒。RP’指QRS波群起點到后面P’波起點的時間。QRS波先到了，起搏點更靠下。ST波是朝上的。

　　2、QRS波群：形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群形態(tài)可有變化。

　　● 至于逆行的P波是否還會再往下傳?

　　有可能，參見預(yù)激綜合征、非陣發(fā)性

　　【例子】見書P188

　　【診斷】1、QRS波提前到來，檢查P’R 間期或者P’R間期。

　　2、Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波倒置(正常心電圖，只有aVR是向下的)

　　【治療】交界性期前收縮的代償多完全(即2P-3P’-4P=2×PP)通常無需治療。

　　二、房室交界區(qū)性逸搏與心律

　　【概念】逸搏：潛在起搏點(不表現(xiàn)自律性)→主導(dǎo)起搏點，帶動心臟跳動，而且還不是只跳一下。

　　V.S期前收縮：同→竇房結(jié)以外的組織帶動心臟跳動。

　　異→期前收縮：竇房結(jié)沒什么事，只是其他組織跳太快了。逸搏：竇房結(jié)掛了，其他的取而代之。

　　【條件】發(fā)生逸搏的條件：

　　1、 由于竇房結(jié)發(fā)放沖動頻率減慢，低于上述潛在起搏點的固有頻率;

　　2、 由于傳導(dǎo)障礙，竇房結(jié)沖動不能抵達(dá)潛在起搏點部位，潛在起搏點除極產(chǎn)生逸搏。

　　【心電】1、房室交界區(qū)性逸搏的頻率通常為40～60次/分。

　　2、長于正常PP間期的間歇后出現(xiàn)一個正常的QRS波群

　　長PP的原理即是竇房結(jié)的沖動太慢了(阻滯的情況先不考慮)，即是說節(jié)率40~60的來由。逸搏的房室結(jié)帶出都是一群正常的QRS波。這可以反推回前面——P’波隱藏在QRS波中時的表現(xiàn)→QRS波只是掩蓋，沒有畸形。

　　3、P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前或之后，亦可見到未下傳至心室的竇性P波：

　　● 原理見上。這里的P波消失是房室交界區(qū)性逸搏的主要特點。房室交界性的心律失常都是朝兩邊發(fā)射的，但是一般情況下都是節(jié)律高的帶動節(jié)律低的，如期前收縮。結(jié)間束不作為起搏點，只是當(dāng)個傳導(dǎo)者，但是他自身自律性確實要高于房室交界區(qū)，一般是不往上面?zhèn)鞯�，除非結(jié)間束也病變到自律性下降。以上為個人理解。

　　● 未下傳的竇性P波， 即是常被忽略的第二種導(dǎo)致逸搏的原因引起的——傳導(dǎo)障礙→房室阻滯。

　　【概念2】房室交界區(qū)性心律：指房室交界區(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律。

　　【心電2】1、正常下傳的QRS波群，頻率為40～60次/分。(數(shù)數(shù)要數(shù)QRS的個數(shù)，不能數(shù)P波)。

　　2、可有逆行P波或存在獨立的緩慢的心房活動，從而形成房室分離。房室分離時，心室率超過心房率。

　　【病因】房室交界區(qū)性逸搏或心律的出現(xiàn)，與迷走神經(jīng)張力↑、顯著的竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，并作為防止心室停搏的生理保護(hù)機(jī)制。

　　【臨床】查體時頸靜脈搏動可出現(xiàn)大的α波，第一心音強(qiáng)度變化不定。

　　【治療】一般無需治療。必要時可起搏治療。

　　三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速

　　【病因】直接：與房室交界區(qū)組織自律性↑或觸發(fā)活動(給力的后除極)有關(guān)。

　　根本：最常見的病因為洋地黃中毒。其他為下壁心肌梗死、心肌炎、急性風(fēng)濕熱或心瓣膜手術(shù)后，偶見于正常人。

　　【特點】1、心動過速發(fā)作起始與終止時心率逐漸變化，有別于陣發(fā)性心動過速，故稱為“非陣發(fā)性”。(這里的非陣發(fā)指不突然，不是指它可以很持久，有點小連續(xù)期前收縮的味道。)

　　2、心率70～150次/分或更快，心律通常規(guī)則(有一個例外，見5、)。QRS波群正常。

　　3、自主神經(jīng)系統(tǒng)張力變化可影響心率快慢。(自主神經(jīng)=植物神經(jīng)，可分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。)

　　4、如心房活動由竇房結(jié)或異位心房起搏點控制，可發(fā)生房室分離。(不是我交界區(qū)管的，我就跟你不一致)

　　5、洋地黃過量引起者，經(jīng)常合并房室交界區(qū)文氏型傳導(dǎo)阻滯→心室律變得不規(guī)則。

　　【心電】1、頻率：70~150之間，律齊，逐漸變化。(光頻率就可以和交界區(qū)性逸搏區(qū)別)

　　2、交界區(qū)性心律失常的共同特征：逆行P波(之前，之中or隱匿，之后)

　　3、非陣發(fā)：不是一個兩個，不會維持太久。

　　【例子】書P198

　　【治療】1、主要針對基本病因。通常能自行消失，假如患者耐受性良好，僅需密切觀察和治療原發(fā)疾病。

　　2、已用洋地黃者應(yīng)立即停藥，亦不應(yīng)施行電復(fù)律�？山o予鉀鹽、利多卡因或β受體阻滯劑治療。

　　3、其他患者可選用I A、I C與Ⅲ類(胺碘酮)藥物。

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