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第八節(jié) 心律失常的介入治療和手術(shù)治療
一、心臟電復(fù)律、電除顫
【機(jī)制】1、將一定強(qiáng)度的電流通過心臟→全部或者大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。
2、室顫的時(shí)候無心動(dòng)周期可言，可以隨時(shí)除顫。
3、心復(fù)律則不同于除顫。放電時(shí)需要和心電圖的R波同步，以避開心室的易損期。電復(fù)律在心室的易損期放電可能導(dǎo)致室顫。
● 心室易損期位于T波頂峰錢20~30ms。主要用于除室顫外的快速型心律失常。
【種類】1)交流和直流電除顫
交流很快廢用，直流能在非常短的時(shí)間內(nèi)放出很高的電能�？梢栽O(shè)置與R波同步，反復(fù)電極對(duì)心肌損傷小。
2)體外體內(nèi)電復(fù)律和電除顫
● 體外的見下介紹。
● 體內(nèi)的只是在心臟手術(shù)或者急診開胸?fù)尵鹊幕颊呱砩蠎?yīng)用：一個(gè)電極板置于右心室面，一個(gè)電極板置于心尖部。電能小，可反復(fù)電擊。
3)同步電復(fù)律與肺同步電除顫
電復(fù)律：除顫器一般都設(shè)有同步裝置，保證電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌絕對(duì)不應(yīng)期上。
電除顫：運(yùn)用于室顫、快速的室性心動(dòng)過速，預(yù)激綜合征合并房顫(此時(shí)心率快，QRS波大，開同步模式不識(shí)別，不放電，所以要把同步模式關(guān)掉。)
4)經(jīng)食管內(nèi)低能量電復(fù)律
優(yōu)點(diǎn)：避開了阻抗較大的胸壁和心外阻抗，所需的電能較小，患者不需要麻醉即可耐受，同時(shí)皮膚燒傷可避免。
缺點(diǎn)：安放位置在食管里……
5)經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律
優(yōu)點(diǎn)：同上還可以兼做起搏，程序刺激和電復(fù)律之用。方法為在X線透視下將導(dǎo)管電極通過肘前或者頸靜脈插入右心。主要僅適用于心內(nèi)電生理檢查中發(fā)生的房顫。
6)植入式心臟復(fù)律除顫器
埋藏于胸大肌和胸小肌之間，具備功能有：抗心動(dòng)過速(緩)起搏，低能電轉(zhuǎn)復(fù)，高能電除顫。
【適應(yīng)證】參見賀銀成P536
1、 惡性室性心律失常
● 不能轉(zhuǎn)復(fù)或者轉(zhuǎn)復(fù)后易復(fù)發(fā)，要看看是不是有缺氧、水電解質(zhì)紊亂和酸堿不平衡，靜脈注射利多卡因，胺碘酮可提升轉(zhuǎn)復(fù)成功率。
● 對(duì)于心室顫動(dòng)波較纖細(xì)的，可靜脈注射腎上腺素，使顫動(dòng)波變大，易于轉(zhuǎn)復(fù)。
● 減低轉(zhuǎn)復(fù)成功率的主要因素是時(shí)間延誤。
2、心房顫動(dòng)——近期發(fā)生的心室率較快的房顫
�、� 心房顫動(dòng)病史<1年，既往竇性心率不低于60次/分。
�、� 心房顫動(dòng)后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者。
③ 心房顫動(dòng)伴心室率較快且藥物控制不佳者
�、� 原發(fā)病(如甲亢)已經(jīng)得到控制，心房顫動(dòng)仍持續(xù)存在者。
�、� 風(fēng)心病瓣膜置換或者修復(fù)后3~6個(gè)月以上，先心病修補(bǔ)術(shù)后2~3個(gè)月以上仍有心房顫動(dòng)者。
⑥ 預(yù)激綜合征伴發(fā)心室率快的心房顫動(dòng)應(yīng)該首先選擇電復(fù)律。
以下不適宜：
�、� 病情危急且不穩(wěn)定。
② 心房顫動(dòng)發(fā)生前心室率緩慢，疑診病竇綜合征或者心室率可以用藥物控制者
�、� 洋地黃中毒引起心房顫動(dòng)。
�、� 不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物。
3、心房撲動(dòng)
心房撲動(dòng)當(dāng)以1：1比例下傳的時(shí)候，心室率極快，會(huì)危及生命。最佳適應(yīng)證，電復(fù)律成功率近100%。
4、室上性心動(dòng)過速
一般情況下不適用電復(fù)律，當(dāng)藥物處理無效，或者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)影響的時(shí)候，如低血壓時(shí)候應(yīng)用電復(fù)律。
【禁忌癥】除以上房顫外還可參見賀銀成P536
【操作】1、患者準(zhǔn)備
檢查：電解質(zhì)，肝腎功能檢查，抗凝治療者凝血酶原時(shí)間檢查，電復(fù)律前6小時(shí)禁食(避免過程中發(fā)生惡心嘔吐)�；颊哒诜醚蟮攸S類藥物，應(yīng)在復(fù)律前停服24~48小時(shí)。
2、設(shè)施
除顫器，復(fù)蘇設(shè)施，陽氣，吸引器，急救箱，血壓和心電監(jiān)護(hù)設(shè)備。
3、麻醉
室顫至意識(shí)喪失就不用麻醉了，其余都要用快速，安全，有效的麻醉。用藥為丙泊酚和咪達(dá)唑侖。
4、操作技術(shù)要點(diǎn)
● 連接除顫器和心電圖監(jiān)測(cè)儀，選擇一個(gè)R波高聳的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。涂導(dǎo)電糊。
● 電極安放：一電極置于胸骨右緣第2，3肋間(心底部)。另一個(gè)電極置于心尖部。兩個(gè)電極之間距離不應(yīng)小于10cm，電極安放要緊貼皮膚，并有一定的壓力。
● 準(zhǔn)備放電時(shí)，操作人員和其他人員不應(yīng)再接觸患者，病床以及同患者相連的儀器。
● 電復(fù)律后應(yīng)立即進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，并嚴(yán)密觀察患者的心率，心律，血壓，呼吸和神志。
【能量選擇】1、心房顫動(dòng) 100~200J
2、室性心動(dòng)過速 100~200J
3、心房撲動(dòng) 50~100J
4、心室顫動(dòng) 200~360J
5、室上性心動(dòng)過速 100~150J
【并發(fā)癥】誘發(fā)各種心律失常，出現(xiàn)急性肺水腫，低血壓，體循環(huán)栓塞，肺動(dòng)脈栓塞，血清心肌酶↑，皮膚燒傷。
二、埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD
【功能】1、除顫，復(fù)律
2、抗心動(dòng)過速起搏，抗心動(dòng)過緩起搏。
【適應(yīng)證】參見賀銀成P536
①非一過性或者可逆性原因引起的室速或者室顫所致的心臟驟停，自發(fā)的持續(xù)性室速。
�、谠虿幻鞯臅炟�，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無效，不能耐受，或不可取。
�、郯榘l(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速或室顫，不能被I類抗心律失常藥物所抑制。
ICD隨訪：術(shù)后第一年，2~3個(gè)月一次。后半年一次。隨訪內(nèi)容為ICD工作狀態(tài)的測(cè)試、有關(guān)功能參數(shù)的設(shè)置。
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