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| 第 11 頁：第八節(jié) |
四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速(這里主要講房室結(jié)內(nèi)的折返性心動(dòng)過速)
【概念】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)=室上速：包含屬于不同發(fā)病機(jī)制、解剖上并非局限于房室結(jié)+其以上部位→(竇房結(jié)、心房、房室結(jié))不同類別的心動(dòng)過速。
[心電]大多數(shù)室上速心電圖表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)正常、RR間期規(guī)則的快速心律。
[機(jī)制]大部分窒上速由折返機(jī)制引起。
[分類]折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房：
1、 竇房折返性心動(dòng)過速
2、 心房折返性心動(dòng)過速。
3、 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速=AVNRT (最常見) 與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速
4、 利用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過速。 2者占了90%
【病因】患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生。
【臨床】1、心動(dòng)過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時(shí)間長短不一。
2、癥狀：心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥(心室率快→供血不足)、心絞痛、心力衰竭與休克者。
3、體檢心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則。
【心電】1)心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則;
2)QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常;
3)P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置)，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分(在前面的很少)，P波與QRS波群保持固定關(guān)系; (估計(jì)一來就是一大串，像加速的房室交界區(qū)性逸搏)
4)起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長→心動(dòng)過速發(fā)作。(解釋見下)
【心電生理檢查】一般情況下的診斷很少動(dòng)用它。能證實(shí)存在房室結(jié)雙徑路。
1、 房室結(jié)雙徑路：① β(快)路徑：傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長; (但傳遞時(shí)間+不應(yīng)期時(shí)間應(yīng)該還是比慢路徑短，正常的竇性沖動(dòng)沿著它傳)
② α(慢)路徑：傳導(dǎo)速度緩慢而不應(yīng)期短。(前面還在慢慢傳，后面的已經(jīng)休息夠了，再來一個(gè)沖動(dòng)，可以傳了，反正是慢傳，趕不上前面那個(gè)就行，說不定可以兩個(gè)沖動(dòng)一起傳哦。)
最常見的房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速類型是通過慢路徑下傳，快路徑逆?zhèn)鳌?/P>
[機(jī)制] 房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時(shí)間：下傳時(shí)受阻于快徑路(因上次的竇性P波引起沖動(dòng)的不應(yīng)期較長)→經(jīng)慢路徑前向傳導(dǎo)至心室，由于傳導(dǎo)緩慢→快路徑有時(shí)間恢復(fù)興奮性→沖動(dòng)經(jīng)快路徑返回心房→單次心房回波，若反復(fù)折返→心動(dòng)過速。由于整個(gè)折返回路局限在房室結(jié)內(nèi)，故稱為房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速。
2、 心房期前刺激能誘發(fā)與終止心動(dòng)過速;(你在中間起事，之后來回搞。我干脆就在前面提前弄下，重新制定規(guī)律)
3、心動(dòng)過速開始幾乎一定伴隨著房室結(jié)傳導(dǎo)延緩(PR或AH間期延長，因?yàn)槭茄刂窂阶叩穆?;
4、心房與心室不參與形成折返回路;(環(huán)形只圈在房室結(jié)內(nèi))
5、逆行激動(dòng)順序正常，即位于希氏束鄰近的電極部位(指房室結(jié)內(nèi)最靠近希氏束的部位)最早記錄到經(jīng)快路徑逆?zhèn)鞯男姆侩娀顒?dòng)。(意思是它傳到頭了，再回傳，回傳按相反的路徑)
【治療】 (一)急性發(fā)作期
1、心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法：
① 頸動(dòng)脈竇按摩：患者取仰臥位，先行右側(cè)，每次5～10秒，切莫雙側(cè)同時(shí)按摩。
② Valsalva動(dòng)作：深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動(dòng)作。
�、� 其他：誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等方法。
[效果] 可使心動(dòng)過速終止，但停止刺激后，有時(shí)又恢復(fù)原來心率。
2、心功能不佳，或者以上嘗試失�。�
1)腺苷與鈣通道阻滯劑：
腺苷：首選，6～12mg快速靜注，起效迅速，副作用為胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。由于其半衰期短于6秒，副作用即使發(fā)生亦很快消失。
維拉帕米或地爾硫卓：如患者合并心力衰竭、低血壓或?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過速，尚未明確室上性心動(dòng)過速的診斷時(shí)，不應(yīng)選用鈣拮抗劑，宜選用腺苷靜注。
2)洋地黃與β受體阻滯劑：
洋地黃：靜注可終止發(fā)作。已較少應(yīng)用，但對伴有心功能不全患者仍作首選。(因?yàn)榇藭r(shí)針對的是心功能不全，心動(dòng)過速還是洋地黃比較好用，通吃。)
β受體阻滯劑：能有效終止心動(dòng)過速，但應(yīng)避免用于失代償?shù)男牧λソ?收縮不夠了，開始離心性肥厚)、支氣管哮喘。短效制劑：艾司洛爾較為合適。
3)普羅帕酮：1～2mg/kg靜脈注射。
4)其他藥物：合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物(如去氧腎上腺素、甲氧明或間羥胺)→血壓↑→反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。(只有合并低血壓的時(shí)候才可以這么做，不是用去甲，而是用去氧，這個(gè)東西對提高心率的作用比較小)
5)食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。
6)直流電復(fù)律當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)立即電復(fù)律。
● 急性發(fā)作以上治療無效亦應(yīng)施行電復(fù)律。但應(yīng)注意，已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療。(容易導(dǎo)致頑固性室顫。)
(二) 預(yù)防復(fù)發(fā)
1、洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑(長效)、普羅帕酮。
2、導(dǎo)管消融技術(shù)已十分成熟，安全、有效且能根治心動(dòng)過速，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。
附：利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過速
【概述】屬于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的一個(gè)較常見的類型。這類患者也存在房室旁路(見預(yù)激綜合征)，但是該旁路過速?zèng)]發(fā)作的時(shí)候就只允許室房逆向傳導(dǎo)而不具有房窒前傳功能，(逆?zhèn)鞯木蘼阅嫘蠵都是在QRS之后的，還有可能侵犯ST、T波)故心電圖無預(yù)激波形(在沒有發(fā)生心動(dòng)過速的時(shí)候QRS波是正常的，沒有所謂的delta波和QRS、T波反向)，被稱為“隱匿性”旁路。當(dāng)它發(fā)作心動(dòng)過速被稱為正向房室折返性心動(dòng)過速，這時(shí)它就和預(yù)激綜合征引發(fā)的心動(dòng)過速是一摸一樣的了。
【心電】1、QRS波群正常，逆行P波位于QRS波群終結(jié)后，落在ST段或T波的起始部分。
2、本型心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心室率可超過200次/分，心率過快時(shí)可發(fā)生暈厥。
【治療】與房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速相同。導(dǎo)管消融成功率高，首選。
【鑒別】預(yù)激綜合征的低端版本，有房室旁路，但是在沒發(fā)生心動(dòng)過速的時(shí)候，基本不起作用，不會(huì)提前去激動(dòng)心室，所以沒有預(yù)激波。
五、預(yù)激綜合征=Wolf-Parkinson-White綜合征= WPW綜合征
【概念】1、預(yù)激綜合征：指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。
2、心電圖的預(yù)激：指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體。
[解剖] 在房室正常傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。連接心房與心室之間者，稱為房室旁路 = Kent束。Kent束可位于房室環(huán)的任何部位。除Kent束外，尚有其他旁路：
�、俜�-希氏束
�、诮Y(jié)室纖維 三者心電圖表現(xiàn)各不相同，但是這里不強(qiáng)調(diào)，我們著重講
③分支室纖維 kent束。
[效果] 最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路作逆向傳導(dǎo)，稱正向房室折返性心動(dòng)過速。
【病因】1、大多無其他心臟異常征象�？捎谌魏文挲g經(jīng)體檢心電圖或發(fā)作PSVT(室上速)被發(fā)現(xiàn)，以男性居多。但是以微觀到細(xì)胞學(xué)上來講估計(jì)還是有點(diǎn)問題的，就是旁路太牛逼了。
2、先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發(fā)預(yù)激綜合征。
【臨床】預(yù)激本身不引起癥狀。
�、� 具有預(yù)激心電圖的人，心動(dòng)過速的發(fā)生率為1.8%，其中大約80%心動(dòng)過速發(fā)作為房室折返性心動(dòng)過速
�、� 15%～30%為心房顫動(dòng)
③ 5%為心房撲動(dòng)。
�、� 頻率過于快速的心動(dòng)過速(特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動(dòng))，可惡化為心室顫動(dòng)或?qū)е鲁溲孕牧λソ�、低血壓�?/P>
【心電】● 典型預(yù)激波形表現(xiàn)：(沒過速時(shí)的表現(xiàn))
1) 竇性心搏的PR間期<0.12秒;
[解] 旁路的傳導(dǎo)速度快(房室結(jié)幾乎是傳導(dǎo)系統(tǒng)里面最慢的，所以經(jīng)常被欺負(fù)。旁路有個(gè)特點(diǎn)，就是順傳跟房室結(jié)比快，逆?zhèn)骶吐?，心房沖動(dòng)部分經(jīng)旁路快速下傳，提前到達(dá)旁路的心室端，激動(dòng)鄰近心肌。這就是“預(yù)激”的由來。也是PR間期<0.12S的原因——被預(yù)激了。
2) 某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群>0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍(稱delta波)，終末部分正常;
[解] 預(yù)激的波先到了心室→心室提前激動(dòng)and改變心室肌正常興奮順序→心電圖上QRS波群畸形，起始部分有預(yù)激波(δ波)。心房沖動(dòng)的其余部分可沿正常途徑下傳，與旁路引起的心室激動(dòng)合并形成心室融合波。
心室融合波的形態(tài)由正常與旁路的不應(yīng)期長短決定。正常通路不應(yīng)期長，或沖動(dòng)大部沿旁路傳導(dǎo)，則QRS畸形明顯;旁路不應(yīng)期長，則心室融合波接近正常。
3) ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。
正常情況下：ST-T波與QRS波群的方向是一致的，QRS表示除極，T波表示復(fù)極，加上除極是心內(nèi)膜→外膜，復(fù)極是心外膜→內(nèi)膜，所以負(fù)負(fù)得正，兩者的方向是一致的。
病理狀態(tài)下：因?yàn)镼RS起始部位粗頓，即表示除極的時(shí)間延長，這樣本來除極方向沒變是心內(nèi)膜→心外膜，但是由于除極時(shí)間延長，原先除極的心肌開始復(fù)極，復(fù)極的方向變成了心內(nèi)膜→心外膜，所以QRS和T波的方向就相反了。
● 當(dāng)預(yù)激綜合征合并發(fā)作心動(dòng)過速的時(shí)候——與利用“隱匿性”房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過速相同：
1)QRS波群正常(除非發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo))，逆行P波位于QRS波群終結(jié)后，落在ST段或T波的起始部分。(QRS終于解脫啦，從畸形變成不畸形)
2)本型心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心室率可超過200次/分，心率過快時(shí)可發(fā)生暈厥。
3)不發(fā)作的時(shí)候，有典型的預(yù)激波形(PR短、QRS畸、T波反)。
● 大約5%的患者，折返路徑恰巧相反：經(jīng)旁路前向傳導(dǎo)、房室結(jié)逆向傳導(dǎo)，產(chǎn)生逆向房室折返性心動(dòng)過速：
1)不發(fā)作的時(shí)候有典型預(yù)激波形表現(xiàn)(PR短、QRS畸、T波反)。
2)發(fā)作后P波消失，QRS波群增寬、畸形，此型極易與室性心動(dòng)過速混淆，應(yīng)注意鑒別。
[解] 旁路傳的快且不應(yīng)期長，當(dāng)傳到后面希氏束的時(shí)候，一下子加速搞出了QRS。這時(shí)候房室結(jié)慢逆?zhèn)鞑艅偢愠隽薖波，這個(gè)P波是被掩蓋的，(一起記錄到心房和心室除極，心房除極被掩蓋)，P波馬上又順著快路徑來了，這時(shí)上一個(gè)QRS還沒有完全消失，所以有這個(gè)情況——2個(gè)QRS波一起出現(xiàn)，產(chǎn)生了一個(gè)融合現(xiàn)象，也就是所謂的P波消失+增寬的、畸形的QRS波。
● 預(yù)激綜合征患者亦可發(fā)生心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)，若沖動(dòng)沿旁路下傳(逆向折返性)，由于其不應(yīng)期短，會(huì)產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。
1)不發(fā)作的時(shí)候有典型預(yù)激波形。 (預(yù)激的特點(diǎn))
2)P波消失，QRS波群增寬，畸形。 (逆向房室折返性心動(dòng)過速的特點(diǎn))
3)QRS波完全由P波帶出來，所以心室率和房顫的差不多。
【分型】根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，以往將預(yù)激綜合征分成兩型：
A型：QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部;
B型：在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。
【心電生理檢查】①協(xié)助確定診斷;
�、诖_定旁路位置與數(shù)目;
③確定旁路在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，直接參與構(gòu)成折返回路的一部分或僅作為“旁觀者”;
�、芰私獍l(fā)作心房顫動(dòng)或撲動(dòng)時(shí)最高的心室率;
�、輰λ幬铩�(dǎo)管消融與外科手術(shù)等治療效果作出評價(jià)。
【治療】1)若患者從無心動(dòng)過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，無需給予治療。
2)如心動(dòng)過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療。
�、� 預(yù)激綜合征患者發(fā)作正向房室折返性心動(dòng)過速→同房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速：
刺激迷走神經(jīng)→無效→首選藥物為腺苷或維拉帕米靜脈注射，也可選普羅帕酮。
洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心室率加快，因此不應(yīng)單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作心房顫動(dòng)或撲動(dòng)的患者。
�、� 預(yù)激綜合征 + 心房撲動(dòng) + 顫動(dòng)→暈厥or低血壓→電復(fù)律。
治療藥物→宜選擇延長房室旁路不應(yīng)期的藥物，如普魯卡因胺或普羅帕酮。
● 應(yīng)當(dāng)注意，靜注利多卡因與維拉帕米會(huì)加速預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)患者的心室率。假如心房顫動(dòng)的心室率已很快，靜脈注射維拉帕米甚至?xí)T發(fā)心室顫動(dòng)。 (維拉帕米也是有危險(xiǎn)的，所以腺苷是最牛逼的)
�、� 經(jīng)導(dǎo)管消融旁路→根治→為首選，其適應(yīng)證是 總結(jié)版見賀銀成P537
A、 心動(dòng)過速發(fā)作頻繁者;
B、 心房顫動(dòng)或撲動(dòng)經(jīng)旁路快速前向傳導(dǎo)，心室率極快，旁路的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms者;
C、 藥物治療未能顯著減慢心動(dòng)過速時(shí)的心室率者。
【預(yù)防】預(yù)防心動(dòng)過速復(fù)發(fā)可選用β受體阻滯劑或維拉帕米。普羅帕酮或胺碘酮也可預(yù)防心動(dòng)過速復(fù)發(fā)。
【總結(jié)】房室結(jié)的異常都是有一個(gè)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的：房室結(jié)雙徑路、房室旁路。
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