2009年臨床助理醫(yī)師外科學(xué)試題答案及解析(五)

　　9.★★★男，28歲，不慎從4米高墜落。當(dāng)即昏迷約3小時。醒后出現(xiàn)頭痛、嘔吐，右耳道流血性液體、口向左歪。診斷應(yīng)考慮

　　A.腦震蕩、顱前窩骨折

　　B.腦震蕩、顱中窩骨折

　　C.腦震蕩、顱后窩骨折

　　D.腦挫傷、顱前窩骨折

　　E.腦挫傷、顱中窩骨折

　　本題正確答案：E

　　題解：腦挫裂傷因受傷部位和程度不同，差別較大。意識障礙受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，昏迷時間超過30分鐘，可長達(dá)數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月。生命體征改變因腦水腫使顱內(nèi)壓增高多有脈搏慢強、呼吸慢深、血壓增高等庫欣反應(yīng)，晚期，呼吸、循環(huán)功能隨之衰竭。重癥病人的體溫，常在39℃左右;若下丘腦受損，體溫可持續(xù)不升或高達(dá)40℃以上(中樞性高熱)。局灶癥與體征：如大腦中央前回?fù)p傷，出現(xiàn)對側(cè)肢體抽搐、硬癱、腱反射增強、巴氏征陽性等;腦挫裂傷若發(fā)生在大腦皮質(zhì)的“靜區(qū)”，即功能區(qū)的邊緣部位，可無局灶癥。腦膜刺激征：由于腦組織和血管損傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，病人可有劇烈頭痛、頸項強直、克氏征與布氏征陽性等。一般經(jīng)5～7天，隨出血停止，積血吸收而逐漸減輕。頸項強直于1周左右逐漸消失。頭痛、嘔吐：頭痛癥狀只有在病人清醒之后才能陳述;如果傷后持續(xù)頭痛，頻繁嘔吐，應(yīng)究其原因，可行CT檢查，以明確顱內(nèi)有無血腫。腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)因致傷因素和損傷部位的不同而各異。CT及MRI檢查對腦挫裂傷的診斷有明確意義。顱底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一般可依據(jù)傷史、皮下瘀斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷等，進(jìn)行診斷，X線檢查意義不大。CT掃描可利用窗寬和窗距的調(diào)節(jié)清楚顯示骨折的部位，有重要價值。顱前窩骨折：眼結(jié)膜下出血，眼瞼皮下瘀斑，鼻或口腔流出血性腦脊液，可并發(fā)嗅視神經(jīng)損傷。顱前窩骨折易引起球結(jié)合膜下出血及遲發(fā)性眼瞼皮下瘀血，俗稱“熊貓眼”。顱中窩骨折：外耳道流出血性腦脊液出現(xiàn)同側(cè)面神經(jīng)癱瘓、耳聾、耳鳴等。顱后窩骨折：逐漸發(fā)生耳后、頸枕區(qū)皮下瘀斑，腦脊液漏至胸鎖乳突肌和乳突后皮下，腦神經(jīng)損傷少見。

　　10.★★★男，36歲，車禍頭部受傷，傷后不省人事約半小時，清醒后訴頭痛、考試大整理惡心、嘔吐，4小時后再次昏迷。首先考慮

　　A.顱底骨折

　　B.腦震蕩

　　C.硬腦膜外血腫

　　D.硬腦膜下血腫

　　E.顱蓋骨折

　　本題正確答案：C

　　題解：硬腦膜外血腫在顱內(nèi)血腫中發(fā)病率最高，位于顱骨與硬腦膜之間，90%伴有顱骨骨折，常為腦膜中動脈破裂所致，半數(shù)以上的血腫見于顳葉外側(cè)面。出現(xiàn)典型顱內(nèi)壓升高的三聯(lián)癥狀。意識障礙：出現(xiàn)具有中間清醒期的昏迷狀態(tài);出現(xiàn)無原發(fā)昏迷的繼發(fā)昏迷;出現(xiàn)在原發(fā)性昏迷的基礎(chǔ)上，昏迷繼續(xù)加深加重。昏迷-清醒-再昏迷為典型的硬膜外血腫表現(xiàn)。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，光反射消失。對側(cè)肢體硬癱及病理反射陽性。CT、腦血管造影可以做到定位診斷。一般治療，同腦挫裂傷�？刂颇X水腫，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝。盡快手術(shù)清除血腫，以利減壓。

　　胸部外科

　　1.★★★患者右胸被撞傷2h，胸痛，右胸呼吸幅度小，呼吸音弱，胸部X線檢查，右胸5～8后肋單處骨折，無血氣胸，治療應(yīng)選擇

　　A.吸氧

　　B.輸液

　　C.切開內(nèi)固定

　　D.大量抗生素預(yù)防感染

　　E.多頭胸帶固定胸部

　　本題正確答案：E

　　題解：多根多處肋骨骨折，由于局部失去支持、胸壁軟化，產(chǎn)生反常呼吸;如果軟化區(qū)考試大整理范圍過大導(dǎo)致胸腔內(nèi)的壓力不平衡，則造成呼吸時縱隔來回擺動，靜脈回流受阻，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙。病情危重，應(yīng)立即制止反常呼吸，多采用簡便有效的壓迫包扎固定法，給予胸壁軟化區(qū)置厚層敷料墊，外敷胸帶加壓包扎，遇大塊胸壁軟化，做重力(2～3kg)牽引1～2周，必要時手術(shù)固定。