>>>2017年中級(jí)社會(huì)工作者法規(guī)與政策重點(diǎn)解讀匯總
第二節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)與政策
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定
(一)覆蓋范圍
城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括
1.企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)
2.機(jī)關(guān)
3.事業(yè)單位
4.社會(huì)團(tuán)體
5.民辦非企業(yè)
---鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定
繳費(fèi)辦法---由用人單位和職工共同繳納
用人單位繳費(fèi)率 職工工資總額的6%左右
職工繳費(fèi)率 本人工資收入的2%。
----隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。
(二)統(tǒng)籌模式和補(bǔ)償方式
支付范圍
要求：統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶�，分別核算，不得相互擠占。
支付原則：
----起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。
----最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例
----超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。
------由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定：
統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)
最高支付限額
起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例
(三)基金管理和監(jiān)督
要求：
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。
2、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
3、各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定
(一)參保范圍：
----城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的城鎮(zhèn)居民
(二)籌資水平
(三)繳費(fèi)和補(bǔ)助
2008年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：試點(diǎn)80元/西部補(bǔ)助40元
(四)費(fèi)用支付
(五)醫(yī)藥服務(wù)管理
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定
籌資機(jī)制
-----新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)(2010年)
----農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于30元，經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
-----有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持。
-----地方財(cái)政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助60元，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)負(fù)擔(dān)比例由省級(jí)人民政府確定。
-----中央財(cái)政每年通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付對中西部除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均60元安排補(bǔ)助資金。
(二)統(tǒng)籌補(bǔ)償方案
1.統(tǒng)籌模式和補(bǔ)償方案
統(tǒng)籌模式：
大病統(tǒng)籌+門診家庭賬戶
住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌
大病統(tǒng)籌(住院+特殊病重大額門診)
補(bǔ)償方案：
補(bǔ)償原則：
以收定支、收支平衡、略有結(jié)余(不超過15%)
補(bǔ)償方案內(nèi)容：
起付線、封頂線、補(bǔ)償比例、補(bǔ)償范圍
2.基金使用和補(bǔ)償范圍
基金使用
--根據(jù)各地統(tǒng)籌模式用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償
--新參合農(nóng)民的體檢費(fèi)用的適當(dāng)支付
--孕產(chǎn)婦住院分娩費(fèi)用的適當(dāng)補(bǔ)償
--結(jié)余過多對得到大病補(bǔ)償農(nóng)民的二次補(bǔ)償
補(bǔ)償范圍
3.住院、門診補(bǔ)償管理
住院補(bǔ)償
--縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則不分段補(bǔ)償
--合理拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例;引導(dǎo)病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診
3.住院、門診補(bǔ)償管理
門診補(bǔ)償
--實(shí)行門診家庭賬戶的地區(qū)，家庭賬戶基金用于：
家庭成員的門診費(fèi)用、住院自費(fèi)部分、體檢費(fèi)
結(jié)余轉(zhuǎn)入下年度
--實(shí)行門診統(tǒng)籌的地區(qū)：
明確門診補(bǔ)償范圍、設(shè)定補(bǔ)償比例;引導(dǎo)農(nóng)民在鄉(xiāng)村兩級(jí)就診
4.轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法
縣內(nèi)就醫(yī)
--原則上不需要轉(zhuǎn)診、提倡醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支或現(xiàn)場報(bào)銷
縣外就醫(yī)
--簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)和補(bǔ)償審批程序;規(guī)范縣外就醫(yī)行為
外出農(nóng)民工就醫(yī)
--輸出地雨輸入地醫(yī)療管理部門協(xié)商，制定輸入地定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)，方便農(nóng)民工就醫(yī)
第三節(jié) 失業(yè)保險(xiǎn)法規(guī)與政策
一、 覆蓋范圍
二、失業(yè)保險(xiǎn)基金
三、失業(yè)保險(xiǎn)待遇
法律依據(jù)：
-----《勞動(dòng)法》
-----《失業(yè)保險(xiǎn)條例》
含義：
------失業(yè)保險(xiǎn)是指國家通過立法建立失業(yè)保險(xiǎn)基金，對因失業(yè)而暫時(shí)中斷生活來源的勞動(dòng)者在法定期間內(nèi)給予失業(yè)保險(xiǎn)金，以維持其基本生活需要的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。
二、失業(yè)保險(xiǎn)基金
(一)失業(yè)保險(xiǎn)基金構(gòu)成
(二)失業(yè)保險(xiǎn)基金的支出
(一)失業(yè)保險(xiǎn)基金的來源
例外：
-----省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)本行政區(qū)域失業(yè)人員數(shù)量和失業(yè)保險(xiǎn)基金數(shù)額，報(bào)經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)后，可以適當(dāng)調(diào)整本行政區(qū)域失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)率。
失業(yè)保險(xiǎn)基金用于下列支出：
(1)失業(yè)保險(xiǎn)金;
(2)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的醫(yī)療補(bǔ)助金;
(3)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間死亡的失業(yè)人員的喪葬補(bǔ)助金和其供養(yǎng)的配偶、直系親屬的撫恤金;
(4)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間接受職業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)介紹的補(bǔ)貼;
(5)國務(wù)院規(guī)定或者批準(zhǔn)的與失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)的其他費(fèi)用
三、 失業(yè)保險(xiǎn)待遇
(一)領(lǐng)取領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的條件
(二)停止領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的條件
領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的條件：
(1)按照規(guī)定參加失業(yè)保險(xiǎn)，所在單位和本人已按照規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)滿1年的
(2)非因本人意愿中斷就業(yè)的
(3)已辦理失業(yè)登記，并有求職要求的
有下列情形之一，停止領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金，并同時(shí)停止享受其他失業(yè)保險(xiǎn)待遇：
(1)重新就業(yè)的;
(2)應(yīng)征服兵役的;
(3)移居境外的;
(4)享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的;
(5)被判刑收監(jiān)執(zhí)行或者被勞動(dòng)教養(yǎng)的;
(6)無正當(dāng)理由，拒不接受當(dāng)?shù)厝嗣裾付ǖ牟块T或者機(jī)構(gòu)介紹的工作的;
(7)有法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形的。領(lǐng)取領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的條件
(三)失業(yè)保險(xiǎn)金的領(lǐng)取期限
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