工傷保險和意外傷害險同時索賠案例

　　案例回放：

　　2005年6月17日凌晨6時30分左右，在江蘇某電纜公司上班的職工小軍(化名)在車間維修同步帶，當(dāng)用左腳調(diào)試同步帶時，左腳不慎被帶入同步帶受傷。醫(yī)院診斷為：左足脫套傷。同年9月2日，宜興市勞動和社會保障局作出工傷認(rèn)定書，認(rèn)定小軍受傷屬工傷。2006年5月19日，無錫市勞動能力鑒定委員會認(rèn)定小軍的致殘程度為七級。后小軍在宜興市勞動和社會保障局領(lǐng)取了工傷醫(yī)療費17932.9元及傷殘補助金。

　　事后，小軍得知電纜公司曾于2005年2月2日為本單位的200多名職工在某保險公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險每人2萬元、附加團(tuán)體意外醫(yī)療保險每人1萬元的險種。團(tuán)體人身意外傷害保險條款第三條規(guī)定：在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害，且符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度，本公司按表中所列給付比例以及殘疾給付說明給付“意外殘疾保險金”�！度松肀ｋU殘疾程度與保險金給付比例表》載明的7級傷殘保險金給付比例為15%.附加意外傷害醫(yī)療保險條款第一條規(guī)定：被保險人因遭受意外傷害事故，本公司承擔(dān)其符合當(dāng)?shù)厣鐣�醫(yī)療保險主管部門規(guī)定的可報銷的醫(yī)療費用范圍內(nèi)，扣除人民幣100元的免賠額以后，按被保險人實際支出的醫(yī)療費用的80%比例給付“意外傷害醫(yī)療保險金”;被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金累計給付以保險單所載明的“意外傷害醫(yī)療保險金額”為限。

　　小軍于是向保險公司提出理賠申請，但沒能如愿。

　　2007年7月23日，小軍起訴至宜興法院，請求判令保險公司支付意外殘疾保險金3000元(保險金額20000元×給付比例15%)、附加意外傷害醫(yī)療保險金9900元(保險金額10000元-免賠額100元)。

　　法院判決：

　　宜興法院審理后認(rèn)為：電纜公司與保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方均應(yīng)按約履行義務(wù)。小軍作為被保險人于保險期間內(nèi)發(fā)生意外事故，屬于合同約定的保險責(zé)任范圍，保險公司應(yīng)在約定的賠償限額范圍內(nèi)對小軍進(jìn)行賠償。意外傷害保險是以被保險人的身體利益為保險標(biāo)的，以被保險人遭受意外傷害為保險事故，當(dāng)被保險事故發(fā)生時，由保險人按合同給付保險金的人身保險。根據(jù)保險法“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”的規(guī)定，無論被保險人是否已經(jīng)獲得賠償，保險人均應(yīng)按約向被保險人給付合同約定的保險金，故屬于人身保險的意外傷害醫(yī)療保險依法應(yīng)適用給付原則。本案中小軍雖已從社保部門領(lǐng)取了工傷醫(yī)療費，但保險公司仍應(yīng)按照保險合同的約定向其支付意外傷害醫(yī)療保險金。因此，對于保險公司提出的對社保部門已賠付的醫(yī)療費其不承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯，法院不予采信。判決保險公司向小軍支付保險金人民幣12900元。

　　一審判決后，保險公司不服，提起上訴。

　　無錫中院經(jīng)審理認(rèn)為，根據(jù)我國保險法規(guī)定，意外傷害保險屬人身保險業(yè)務(wù)。人身保險合同的保障作用突出體現(xiàn)在其具有的給付性上，本案中小軍已領(lǐng)取的工傷醫(yī)療費及傷殘補助金系工傷保險費用，與人身意外傷害商業(yè)保險并不沖突，保險公司仍應(yīng)按約向被保險人進(jìn)行理賠。遂判決駁回上訴，維持原判。

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