(三)顴骨及顴弓骨折

　　顴骨和顴弓是面部比較突出的部分，易受撞擊而發(fā)生骨折。顴骨與上頜骨、額骨、蝶骨和顳骨相連接，其中與上頜骨的連接面最大，故顴骨骨折常伴發(fā)上頜骨骨折。顴骨的顳突與顳骨的顴突連接構(gòu)成顴弓。顴弓較細(xì)窄，更易發(fā)生骨折。

　　1.顴骨顴弓骨折分類 一般可分為顴骨骨折、顴弓骨折、顴骨顴弓聯(lián)合骨折及顴、上頜骨復(fù)雜骨折等，而顴弓骨折又可分為雙線型及三線型(M型)骨折。Knight和North根據(jù)解剖移位的角度提出6型分類法：Ⅰ型：顴骨無移位骨折;Ⅱ型：單純顴弓骨折;Ⅲ型：顴骨體骨折向后內(nèi)下移位，不伴轉(zhuǎn)位;Ⅳ型：向內(nèi)轉(zhuǎn)位顴骨體骨折;Ⅴ型：向外轉(zhuǎn)位顴骨體骨折;Ⅵ型：顴骨體粉碎性骨折。認(rèn)為，Ⅱ、Ⅴ型骨折復(fù)位后穩(wěn)定，不需固定;Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，需固定。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)顴面部塌陷：顴骨、顴弓骨折后骨折塊移位方向主要取決于外力作用的方向，多發(fā)生內(nèi)陷移位。在傷后早期，可見顴面部塌陷;隨后，由于局部腫脹，塌陷畸形并不明顯，易被誤認(rèn)為單純軟組織損傷;數(shù)日后腫脹消退，又出現(xiàn)局部塌陷。

　　(2)張口受限：由于骨折塊發(fā)生內(nèi)陷移位，壓迫顳肌和咬肌，阻礙冠突運動，導(dǎo)致張口疼痛和張口受限。

　　(3)復(fù)視：顴骨構(gòu)成眶外側(cè)壁和眶下緣的大部分。顴骨骨折移位后，可因眼球移位，外展肌滲血和局部水腫以及撕裂的眼下斜肌嵌入骨折線中，限制眼球運動等原因而發(fā)生復(fù)視。

　　(4)瘀斑：顴骨眶壁有閉合性骨折時，眶周皮下、眼瞼和結(jié)膜下可有出血性瘀斑。

　　(5)神經(jīng)癥狀：顴骨上頜突部骨折移位可造成眶下神經(jīng)損傷，致使該神經(jīng)支配區(qū)有麻木感。骨折時如同時損傷面神經(jīng)顴支，則發(fā)生眼瞼閉合不全。

　　3.診斷 顴骨顴弓骨折可根據(jù)病史、臨床特點和X線片檢查而明確診斷。

　　視診應(yīng)注意兩側(cè)瞳孔是否在同一水平線上，是否有眼球運動受限，觀察兩側(cè)顴骨是否對稱應(yīng)自患者的頭頂位或由頦部向上觀察進(jìn)行對比。

　　觸診骨折局部可有壓痛、塌陷移位，顴額縫、顴上頜縫及眶下緣可觸及有臺階感。如自口內(nèi)沿前庭溝向后上方觸診，可檢查顴骨與上頜骨、冠突之間的間隙是否變小，這些均有助于顴骨骨折的診斷。

　　X線片檢查常用鼻頦位(華氏位)和顴弓切線位。可見到顴骨和顴弓的骨折線及移位情況，還可觀察到眼眶、上頜竇及眶下孔等結(jié)構(gòu)有無異常，顴弓骨折X線特征性表現(xiàn)呈“M”或“V”形。必要時可拍攝CT進(jìn)一步明確診斷。近年來三維CT重建更有利于診斷。

　　4.治療 顴骨、顴弓骨折后，如僅有輕度移位，畸形不明顯，無張口受限、復(fù)視及神經(jīng)受壓等功能障礙者，可作保守治療。凡有塌陷畸形、張口受限、復(fù)視者均為手術(shù)適應(yīng)證。雖無功能障礙但有明顯畸形者也可考慮手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。

　　(四)骨折愈合過程

　　骨折愈合不同于其他組織的修復(fù)，最終不是形成藏痕，而是十分類似于原有骨結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的骨折愈合(二期骨愈合)方式大致可經(jīng)歷4個階段：

　　1.血腫形成 骨折時，由于骨折部骨髓、骨膜及周圍軟組織中的血管斷裂出血，形成血凝塊。通常在傷后4～8小時即可在兩斷端間形成血腫。

　　2.血腫機(jī)化 骨折后的24～72小時內(nèi)，骨折周圍軟組織的急性炎性反應(yīng)不斷加重，血管擴(kuò)張，血漿滲出，炎細(xì)胞浸潤，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞和肥大細(xì)胞，開始吞噬和清除壞死組織;同時，骨折斷端的骨外膜出現(xiàn)增生、肥厚，成纖維細(xì)胞增殖，骨外膜內(nèi)層即生發(fā)層，增殖成骨細(xì)胞，與毛細(xì)血管一起向血腫內(nèi)生長，使血腫逐漸機(jī)化。

　　3.骨痂形成 骨折后1～2周，機(jī)化的血塊被纖維血管組織所替代，再沉積膠原纖維和鈣鹽，通過成骨細(xì)胞和多種內(nèi)源性生長因子的作用，逐漸產(chǎn)生骨樣組織和新骨，形成骨痂。

　　4.骨痂改建 骨折2周后，骨樣組織內(nèi)不斷有鈣鹽沉積，并逐漸鈣化為堅實的骨組織，與骨折斷端的骨組織連接、融合在一起。新形成的骨小梁排列很不規(guī)則，以后通過較長時間對應(yīng)力作用的功能適應(yīng)和骨質(zhì)的吸收與重建，逐漸調(diào)整、改建，恢復(fù)到和原來骨組織一樣的結(jié)構(gòu)。

　　在骨內(nèi)、外骨痂和橋梁骨痂完全骨化、愈合后，其強(qiáng)度已能承受因肌收縮或外力引起的應(yīng)變力量時，即達(dá)到骨折的臨床愈合，下頜骨骨折的臨床愈合所需時間通常為6～8周。這時由于骨痂的密度較密質(zhì)骨低，骨折斷端壞死骨被吸收，故在X線片上仍可見到清晰的骨折線。一般需5～6個月后，在X線片上骨痂與密質(zhì)骨的界限消失，看不到骨折線，此時已達(dá)到組織學(xué)上的骨性愈合。

　　在骨折愈合過程中，骨膜中成骨細(xì)胞增殖起著重要的作用，因此在處理骨折時應(yīng)注意保護(hù)骨膜，不使其再受損傷，以利骨折愈合。骨折愈合還與患者的年齡、損傷程度、是否及時準(zhǔn)確復(fù)位、牢靠固定及是否合并感染等因素有關(guān)。

　　隨著引入堅強(qiáng)內(nèi)固定尤其是加壓內(nèi)固定形式后，在組織學(xué)上觀察到了骨折一期愈合。骨折的一期愈合速度比傳統(tǒng)的骨折愈合要快，其原因是骨折的間隙變小，縮短了愈合時間;此外沒有血腫形成和機(jī)化以及骨痂形成期。其臨床特點是X線沒有外骨痂形成，6周時骨折線基本消失;臨床愈合時間比傳統(tǒng)固定方法提前2周左右，患者可早期行使咀嚼功能。

　　例題：

　　1.下列哪一項不是口腔頜面部的生理功能

　　A.表情

　　B.咀嚼

　　C.味覺

　　D.嗅覺

　　E.語言

　　2.口腔頜面部血循環(huán)豐富，受傷后通常不會導(dǎo)致

　　A.出血較多，常見發(fā)生休克

　　B.易形成血腫

　　C.組織水腫反應(yīng)快而重

　　D.組織再生修復(fù)能力強(qiáng)

　　E.組織抗感染力強(qiáng)

　　3.治療頜骨骨折的基本標(biāo)準(zhǔn)是

　　A.解剖復(fù)位

　　B.恢復(fù)原有的咬合關(guān)系

　　C.達(dá)到理想的咬合關(guān)系

　　D.保證良好的咀嚼功能

　　E.保證良好的語言功能

　　參考答案

　　1.D　2.A　3.B

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