第三節(jié)　口腔頜面部軟組織創(chuàng)傷

　　(一)口腔頜面部軟組織創(chuàng)傷類型、臨床表現(xiàn)和處理原則

　　口腔頜面部軟組織傷可以單獨發(fā)生，也可以與頜骨骨折同時發(fā)生。根據(jù)傷因和傷情不同可分為擦傷、挫傷、切割傷、刺傷、挫裂傷、撕裂傷、咬傷及火器傷等。各類損傷的臨床癥狀和處理方法也各有其特點。

　　1.擦傷 其特點是皮膚表層破損，創(chuàng)面常附著泥沙或其他異物，有點片狀創(chuàng)面或少量點狀出血，由于皮膚感覺神經(jīng)末梢暴露，痛感明顯。擦傷的治療主要是清洗創(chuàng)面，去除附著的異物，防止感染�？捎脽o菌凡士林紗布覆蓋，或任其干燥結(jié)痂，自行愈合。

　　2.挫傷 是皮下及深部組織遭受力的擠壓損傷而無開放創(chuàng)口。傷處的小血管和淋巴管破裂，常有組織內(nèi)滲血而形成瘀斑，甚至發(fā)生血腫。主要特點是局部皮膚變色、腫脹和疼痛。挫傷的治療主要是止血、止痛、預(yù)防感染、促進血腫吸收和恢復(fù)功能。早期可用冷敷和加壓包扎止血。如血腫較大，可在無菌條件下，用粗針頭將淤血抽出，然后加壓包扎。已形成血腫者，2天后可用熱敷、理療或中藥外敷，促進血腫吸收及消散。血腫如有感染，應(yīng)予切開，清除膿液及腐敗血凝塊，建立引流。并應(yīng)用抗生素控制感染。

　　3.刺、割傷 這類損傷的皮膚和軟組織已有裂口。刺傷的創(chuàng)口小而傷道深，多為非貫通傷。刺入物可將砂土和細(xì)菌帶至創(chuàng)口深處。切割傷的創(chuàng)緣整齊，傷及大血管時可大量出血。如切斷面神經(jīng)則發(fā)生面癱。傷及腮腺及其導(dǎo)管可發(fā)生涎瘺。刺、割傷的治療應(yīng)行早期清創(chuàng)術(shù)。對于面頰部和腮腺咬肌區(qū)的損傷應(yīng)注意探查面神經(jīng)主干、分支以及腮腺導(dǎo)管有無斷裂。

　　4.撕裂或撕脫傷 為較大的機械力將組織撕裂或撕脫，如長發(fā)被卷入機器中，可將大塊頭皮撕裂或撕脫，甚至整個頭皮連同耳廓、眉毛及上眼瞼同時撕脫。撕脫傷傷情重，出血多，疼痛劇烈，易發(fā)生休克。其創(chuàng)緣多不整齊，皮下及肌肉，組織均有挫傷，常有骨面裸露。撕裂的組織如與正常組織相連，應(yīng)及時清創(chuàng)，將組織復(fù)位縫合。如與正常組織相連或基本脫落的組織，如位于鼻、眼瞼及耳垂等重要部位，仍不能放棄游離移植的可能。如撕脫傷有血管可行吻合者，應(yīng)即作血管吻合組織再植術(shù);如無血管可供吻合，在傷后6小時內(nèi)，可將撕脫的皮膚在清創(chuàng)后，切削成全厚或中厚層皮片作再植術(shù)。如撕脫的組織瓣損傷過重，傷后已超過6小時，組織已不能利用時，則在清創(chuàng)后，切取健康皮片游離移植消滅創(chuàng)面。

　　5.咬傷 可為動物或人咬傷。大動物咬傷可造成顏面組織撕裂、撕脫或缺損，常有骨面裸露，外形和功能毀損嚴(yán)重，污染較重。處理時應(yīng)根據(jù)傷情，缺損的程度和范圍作相應(yīng)處理。狗咬傷患者應(yīng)預(yù)防狂犬病。

　　(二)各部位軟組織清創(chuàng)術(shù)特點

　　1.口腔頜面部創(chuàng)傷清創(chuàng)術(shù) 口腔頜面部創(chuàng)傷患者只要全身情況允許，或經(jīng)過急救好轉(zhuǎn)，條件具備，即應(yīng)盡早對局部創(chuàng)口行清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防創(chuàng)口感染和促進愈合的基本方法。一般原則是傷后越早進行越好，總的原則是6～8小時內(nèi)進行。頜面部創(chuàng)口，由于血循環(huán)豐富、組織抗感染能力強，超出這個時間仍可做清創(chuàng)處理和早期縫合創(chuàng)口。清創(chuàng)術(shù)主要分以下三步：

　　(1)沖洗創(chuàng)口：細(xì)菌在進入創(chuàng)口6～12小時以內(nèi)，多停留在損傷組織的表淺部位，且尚未大量繁殖，容易通過機械的沖洗予以清除。先用消毒紗布蓋住創(chuàng)口，用肥皂水、外用鹽水洗凈創(chuàng)口四周的皮膚，如有油垢，可用汽油或洗潔劑擦凈。然后在麻醉下用大量生理鹽水或l%～3%的過氧化氧沖洗創(chuàng)口，也可用低濃度的碘伏擦洗或浸泡創(chuàng)口，同時用紗布反復(fù)擦洗創(chuàng)面，盡可能清除創(chuàng)口內(nèi)的細(xì)菌、泥沙、組織碎片或其他異物。在清洗創(chuàng)口的同時，可以進一步檢查組織損傷的情況。

　　(2)清理創(chuàng)口：沖洗創(chuàng)口后，行創(chuàng)口周圍皮膚消毒、鋪巾、進行清創(chuàng)處理。原則上盡可能保留頜面部受傷組織。除確已壞死的組織外，一般僅將創(chuàng)緣略加修整即可。屬、舌、鼻、耳及眼瞼等重要部位的撕裂傷，即使大部分游離或完全離體，只要沒有感染和壞死的情況下，也應(yīng)盡量保留，爭取縫回原位，仍有可能成活。

　　清理創(chuàng)口時要進一步、盡可能去除異物�？捎霉纬住⒌都饣蛑寡�鉗清除嵌入組織的異物。組織內(nèi)如有金屬異物，表淺者可借助于磁鐵吸出;深部者要通過X線片或插針X線定位后取出。如創(chuàng)口有急性炎癥、異物位于大血管旁、定位不準(zhǔn)確、術(shù)前準(zhǔn)備不充分或異物與傷情無關(guān)者，可暫不摘除。

　　清創(chuàng)時應(yīng)注意探查有無面神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管損傷，有無骨折等，特別是面頰部和腮腺咬肌區(qū)的損傷時，如有損傷，應(yīng)爭取在清創(chuàng)后一期進行修復(fù)，如行神經(jīng)吻合、移植術(shù)，腮腺導(dǎo)管重建以及骨折內(nèi)固定術(shù)。

　　(3)縫合：由于口腔頜面部血運豐富，組織再生力強，在傷后24～48小時之內(nèi)，均可在清創(chuàng)后行嚴(yán)密縫合;甚至超過48小時，只要創(chuàng)口無明顯化膿感染或組織壞死，在充分清創(chuàng)后，仍可行嚴(yán)密縫合。對估計有可能發(fā)生感染者，可在創(chuàng)口內(nèi)放置引流物;已發(fā)生明顯感染的創(chuàng)口不應(yīng)作初期縫合，可采用局部濕敷，待感染控制后，再作處理。

　　首先要縫合、關(guān)閉與口、鼻腔和上頜竇等腔竇相通的創(chuàng)口。對裸露的骨面應(yīng)爭取用軟組織覆蓋。創(chuàng)口較深者要分層縫合，消滅死腔。對面部創(chuàng)口的縫合要用小針細(xì)線，創(chuàng)緣要對位平整，尤其在唇、鼻及眼瞼等部位，更要細(xì)致地縫合。

　　如有組織缺損、移位或因水腫、感染，清創(chuàng)后不能作嚴(yán)密縫合時，可先作定向拉攏縫合，使組織盡可能恢復(fù)或接近正常位置，待控制感染和消腫后再作進一步縫合。這種定向拉攏縫合法常用紐扣褥式減張縫合或金屬絲、鉛丸定向縫合法。

　　2.各部位軟組織清創(chuàng)術(shù)特點

　　(1)舌損傷

　　1)舌組織有缺損時縫合創(chuàng)口應(yīng)盡量保持舌的長度，將創(chuàng)口按前后縱行方向縫合。不要將舌尖向后折轉(zhuǎn)縫合，以防舌體縮短，影響舌功能。

　　2)如舌的側(cè)面與鄰近牙齦或舌的腹面與口底黏膜都有創(chuàng)面時，應(yīng)分別縫合各部的創(chuàng)口;如不能封閉所有的創(chuàng)面時.，應(yīng)先縫合舌的創(chuàng)口，以免日后發(fā)生粘連，影響舌活動。

　　3)舌組織較脆，活動性大，縫合處易于撕裂，故應(yīng)采用較粗的絲線(4號以上縫線)進行縫合。進針距創(chuàng)緣要稍遠(yuǎn)，深度要深。盡可能多帶一些組織，以防創(chuàng)口裂開或縫線松脫，最好加用褥式縫合。

　　(2)頰部貫通傷：頰部貫通傷的治療原則是盡量關(guān)閉創(chuàng)口和消滅創(chuàng)面。

　　1)無組織缺損或缺損較少者，可將口腔黏膜、肌和皮膚分層縫合。

　　2)口腔黏膜無缺損或缺損較少而皮膚缺損較多者，應(yīng)嚴(yán)密縫合口腔黏膜，關(guān)閉穿通創(chuàng)口。面頰部皮膚缺損應(yīng)立即行皮瓣轉(zhuǎn)移或游離植皮，或作定向拉攏縫合。如遺留缺損，以后再行整復(fù)治療。

　　3)較大的面頰部全層洞穿型缺損，可直接將創(chuàng)緣的口腔黏膜與皮膚相對縫合，消滅創(chuàng)面。遺留的洞形缺損，后期再行整復(fù)。如傷情和條件允許，也可在清創(chuàng)術(shù)時用帶蒂皮瓣、吻合血管的游離皮瓣及植皮術(shù)早期修復(fù)洞穿缺損。

　　(3)腭損傷：硬腭軟組織撕裂傷作黏骨膜縫合即可。軟腭貫穿傷，應(yīng)分別縫合鼻腔側(cè)黏膜、肌肉及口腔側(cè)黏膜。如硬腭有組織缺損或與鼻腔、上頜竇相通者，可在鄰近轉(zhuǎn)移黏骨膜瓣，封閉瘺口和缺損，或在硬腭缺損兩側(cè)做松弛切口，從骨面分離黏骨膜瓣后，將貫通口處拉攏縫合。松弛切口硬腭骨面裸露處可自行愈合。如腭部缺損太大，不能立即修復(fù)者，可作暫時腭護板，使口腔與鼻腔隔離，以后再行手術(shù)修復(fù)。

　　(4)唇、舌、耳、鼻及眼瞼斷裂傷：唇、舌、耳、鼻及眼瞼的斷裂傷，如離體組織尚完整，傷后時間不超過6小時，應(yīng)盡量設(shè)法縫回原處�？p合前，離體組織應(yīng)充分清洗，并浸泡于抗生素溶液中。受傷部位應(yīng)徹底清創(chuàng)，并修剪成新鮮創(chuàng)面，用細(xì)針細(xì)線作細(xì)致的縫合。術(shù)后妥善固定，注意局部保溫，全身應(yīng)用抗生素，有條件可加用高壓氧和高氧液治療。以增加成活的幾率。

　　(5)腮腺、腮腺導(dǎo)管和面神經(jīng)損傷：腮腺區(qū)經(jīng)常遭受切割傷或撕裂傷，導(dǎo)致腺體暴露、導(dǎo)管斷裂和面神經(jīng)損傷，首診時要注意對該部位上述結(jié)構(gòu)的檢查，對于單純?nèi)�腺腺體損傷，清創(chuàng)后對暴露的腺體組織作縫扎，然后分層縫合刨口，術(shù)后繃帶加壓包扎7天左右，其間可輔以抗唾液腺分泌藥物如阿托平。對于腮腺導(dǎo)管和面神經(jīng)損傷，可根據(jù)情況分別采取導(dǎo)管吻合或重建，神經(jīng)吻合或移植。

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