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第二節(jié) 周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹
(一)概述
面神經(jīng)麻痹是以顏面表情肌群的運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要特征的一種常見(jiàn)病，也稱為面癱。
根據(jù)引起面神經(jīng)麻痹的損害部位不同，分為中樞性面神經(jīng)麻痹和周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹兩種。
中樞性(核上性)面神經(jīng)麻痹：病損位于面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞之間，即當(dāng)一側(cè)皮質(zhì)腋干束受損時(shí)，稱為中樞性或核上性面神經(jīng)麻痹。由于面神經(jīng)核上部的細(xì)胞接受兩側(cè)皮質(zhì)腦干束的纖維，其軸突組成面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維，支配同側(cè)瞼裂以上的表情肌，包括額肌和上半部眼輪匝肌的運(yùn)動(dòng);面神經(jīng)核下部的細(xì)胞則只接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束的纖維，其軸突組成面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維，支配同側(cè)瞼裂以下的表情肌。
周?chē)?核性或核下性)面神經(jīng)麻痹：面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維發(fā)生病變所造成的面癱稱為周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹。病變可位于腦橋下部(如出血、腫瘤等)、中耳或腮腺等部位。其臨床特點(diǎn)為：①病變側(cè)全部表情肌癱瘓(但提上瞼肌除外，因該肌受動(dòng)眼神經(jīng)支配)：如眼瞼不能閉合，不能皺眉、額紋消失，口周肌群癱瘓癥狀與核上癱相同;②可伴有聽(tīng)覺(jué)改變、舌前2/3的味覺(jué)減退，以及唾液分泌障礙，其中最多見(jiàn)的是貝爾麻痹。
(二)貝爾麻痹
1.概述 貝爾麻痹系指臨床上不能肯定病因的不伴有其他體征或癥狀的單純性周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹。一般認(rèn)為是經(jīng)過(guò)面神經(jīng)管的面神經(jīng)部分發(fā)生急性非化膿性炎癥所致。
2.病因 目前其確切病因尚不明了。本病也可髓由某種病毒感染所引起，如單純皰疹病毒、水痘一帶狀皰疹病毒、流行性腮腺炎病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等。
貝爾麻痹常在局部受冷風(fēng)吹襲或著涼后發(fā)生，故可能是因寒冷引起營(yíng)養(yǎng)面神經(jīng)的血管痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)的缺亦和毛細(xì)血管的損害，而發(fā)生水腫;水腫進(jìn)一步加重神經(jīng)受壓和阻礙淋巴與血液的流通，形成惡性循環(huán)而導(dǎo)致面癱。
此外，還認(rèn)為貝爾面癱可能與遺傳因素有關(guān)。
3.病理 主要是面神經(jīng)水腫，髓鞘或軸突有不同程度的變性，以在莖乳孔和面神經(jīng)管內(nèi)的部分尤為顯著。部分患者乳突和面神經(jīng)管的骨細(xì)胞也有變性。
4.臨床表現(xiàn) 貝爾面癱起病急驟，且少自覺(jué)癥狀，不伴其他癥狀或體征的突發(fā)性單側(cè)面癱，常是貝爾面癱的特殊表現(xiàn)。
面癱的典型癥狀有：患側(cè)口角下垂，健側(cè)向上歪斜;上下唇因口輪匝肌癱瘓而不能緊密閉合，故發(fā)生飲水漏水、不能鼓腮、吹氣等功能障礙。上下眼瞼不能閉合的原因是由于眼輪匝肌癱瘓后，失去與受動(dòng)眼神經(jīng)支配的上瞼提肌保持平衡協(xié)調(diào)的隨意動(dòng)作，致瞼裂擴(kuò)大、閉合不全、露出結(jié)膜;用力緊閉時(shí)，則眼球轉(zhuǎn)向外上方，此稱貝爾征;由于不能閉眼，故易患結(jié)膜炎。在下結(jié)膜囊內(nèi)，常有淚液積滯或溢出，這種淚液運(yùn)行障礙，一般是由于淚囊肌癱瘓與結(jié)膜炎等原因所引起。前額皺紋消失與不能蹙眉是貝爾面癱或周?chē)悦姘c的重要臨床表現(xiàn)，也是與中樞性面癱鑒別的主要依據(jù)。
面癱的癥狀還取決于損害的部位。如發(fā)生在莖乳孔外，一般都不發(fā)生味覺(jué)、淚液、唾液、聽(tīng)覺(jué)等方面的變化。但如同時(shí)出現(xiàn)感覺(jué)功能與副交感功能的障礙時(shí)，則所出現(xiàn)的癥狀對(duì)損害的發(fā)生部位具有定位意義。因此，臨床上在必要時(shí)，尚應(yīng)進(jìn)行下列各種檢查：
(1)味覺(jué)檢查：伸舌用紗布固定，擦干唾液后，以棉簽蘸糖水或鹽水涂丁患側(cè)的舌前2/3，囑患者對(duì)有無(wú)味覺(jué)咀手示意，但不要用語(yǔ)言回答，以免糖(鹽)水蘸至健側(cè)而影響檢查結(jié)果。
(2)聽(tīng)覺(jué)檢查：主要是檢查鐙骨肌的功能狀態(tài)。以聽(tīng)音叉(256Hz)、馬表音等方法，分別對(duì)患側(cè)與健側(cè)進(jìn)行由遠(yuǎn)至近的比較，以了解患側(cè)聽(tīng)覺(jué)有無(wú)改變。
(3)淚液檢查：亦稱Schirmer試驗(yàn)。目的在于觀察膝狀神經(jīng)節(jié)是否受損。用濾紙兩條(每條為0.5cm× 5cm)，一端在2cm處彎折。將兩紙條分別安置在兩側(cè)下瞼結(jié)膜囊內(nèi)做淚量測(cè)定。正常時(shí)，在5分鐘末的濾紙沾淚長(zhǎng)度(濕長(zhǎng)度)約為2cm。
貝爾面癱多數(shù)在1～4個(gè)月間恢復(fù)。有的可徹底治愈，有的為不全恢復(fù)，個(gè)別的可完全不能恢復(fù)�；謴�(fù)不全者，�？僧a(chǎn)生癱瘓肌的攣縮，面肌痙攣或聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，成為面神經(jīng)麻痹的后遺癥。癱瘓肌的攣縮表現(xiàn)為患側(cè)鼻唇溝加深，瞼裂縮小，口角反向患側(cè)牽引，使健側(cè)面肌出現(xiàn)假性癱瘓現(xiàn)象，此時(shí)切不可將健側(cè)誤認(rèn)為患側(cè)。
5.診斷與鑒別診斷 本病具有突然發(fā)作的病史與典型的周?chē)悦姘c癥狀，診斷并不困難。根據(jù)味覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)及淚液檢查結(jié)果，還可明確面神經(jīng)損害部位，從而作出相應(yīng)的損害定位診斷：
(1)莖乳孔以外：面癱。
(2)鼓索與鐙骨肌神經(jīng)節(jié)之問(wèn)：面癱+味覺(jué)喪失+唾液腺分泌障礙。
(3)鐙骨肌與膝狀神經(jīng)節(jié)之間：面癱+味覺(jué)喪失+唾液腺分泌障礙+聽(tīng)覺(jué)改變。
(4)膝狀神經(jīng)節(jié)：面癱+味覺(jué)喪失+唾液腺、淚腺分泌障礙+聽(tīng)覺(jué)改變。
(5)腦橋與膝狀神經(jīng)節(jié)之間：除面癱外，感覺(jué)與分泌功能障礙一般均較輕;如損害影響聽(tīng)神經(jīng)時(shí)，尚可發(fā)生耳鳴、眩暈。
(6)核性損害：面癱+輕度感覺(jué)與分泌障礙，但往往影響展神經(jīng)核而發(fā)生該神經(jīng)的麻痹，若損害累及皮質(zhì)延髓束時(shí)可發(fā)生對(duì)側(cè)偏癱。
本病應(yīng)與中耳炎、損傷、聽(tīng)神經(jīng)瘤、腮腺疾患等引起的面神經(jīng)麻痹鑒別。須注意有無(wú)耳流膿史、外傷史、聽(tīng)覺(jué)障礙、腮腺病變等特點(diǎn)。
6.預(yù)后
影響預(yù)后的因素主要取決于病情的嚴(yán)重程度，以及治療是否及時(shí)和得當(dāng)。貝爾面癱約80%的病例可在2～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。輕癥病例多無(wú)神經(jīng)變性，經(jīng)2～3周后即開(kāi)始恢復(fù)，于1～2個(gè)月內(nèi)可痊愈;神經(jīng)部分變性者，需3～6個(gè)月恢復(fù)，更嚴(yán)重者恢復(fù)緩慢或不恢復(fù)。
7.治療
貝爾面癱的治療可分急性期、恢復(fù)期、后遺癥期三個(gè)階段來(lái)考慮。
(1)急性期。起病1～2周內(nèi)可視為急性期。此階段主要是控制炎癥水腫，改善局部血液循環(huán)減少神經(jīng)受壓�？山o阿司匹林0.5～1.09，3次/天。如無(wú)禁忌，大多數(shù)人主張進(jìn)行一療程的激素治療，可采用地塞米松5～10mg靜脈滴注，每日1次�；蚩诜䴘娔崴�30～60mg/d�？诜に貞�(yīng)在起病后立即給予，連續(xù)服用2～3日，以后即逐漸減量，一般連續(xù)使用激素不超過(guò)10日。此外，給予維生素B1100mg肌注，1次/天;維生素B12 1000μg肌注，2次/天�？勺隼懑煟山o超短波透熱療法或紅外線照射莖乳孔部。此時(shí)期不宜應(yīng)用強(qiáng)烈針刺、電針等治療，以免導(dǎo)致繼發(fā)性面肌痙攣。可給予局部熱敷，肌按摩。1周以后，可用維生素B族行穴位注射。穴位可選頰車(chē)、四自、聽(tīng)會(huì)、耳門(mén)、下關(guān)等。應(yīng)囑患者注意保護(hù)眼睛，以防引起暴露性結(jié)膜炎，特別是要防止角膜損害，可用眼膏，入睡后應(yīng)以眼罩掩蓋患側(cè)眼睛，不宜吹風(fēng)和持續(xù)用眼，減少戶外活動(dòng)。
(2)恢復(fù)期：第2周末至2年為恢復(fù)期。此期的治療主要是盡快使神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)和加強(qiáng)肌收縮。除可繼續(xù)給予維生素B1、維生素B12肌肉注射外，可給予煙酸、地巴唑等。亦可加用加蘭他敏2.5mg肌肉注射，1次/天。可給予面部肌電刺激、電按摩等。此時(shí)期患者應(yīng)繼續(xù)注意保護(hù)眼睛。
恢復(fù)期可根據(jù)病情進(jìn)行面肌的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉�？蓪�(duì)著鏡子練習(xí)各種癱瘓肌的隨意運(yùn)動(dòng)。大多數(shù)病例在起病后1～3個(gè)月內(nèi)可完全恢復(fù)。藥物治療在6個(gè)月后已很少有效，但1～2年內(nèi)仍可有自行恢復(fù)的可能。2年后約有1 0%～1 5%的患者仍留有程度不等的各種后遺癥。
也有人主張當(dāng)病損部位在面神經(jīng)管內(nèi)者，如在面癱發(fā)生后1個(gè)月仍無(wú)恢復(fù)跡象時(shí)可請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師考慮行面神經(jīng)管減壓術(shù)。
(3)后遺癥期：2年后面癱仍不能恢復(fù)者可按永久性面神經(jīng)麻痹處理。
例題：
1.支配口腔頜面部感覺(jué)的主要腦神經(jīng)是
A.舌神經(jīng)
B.舌咽神經(jīng)
C.面神經(jīng)
D.三叉神經(jīng)
E.迷走神經(jīng)
2. 支配口腔頜面部運(yùn)動(dòng)的主要腦神經(jīng)是
A.舌神經(jīng)
B.舌咽神經(jīng)
C.面神經(jīng)
D.三叉神經(jīng)
E.迷走神經(jīng)
3.三叉神經(jīng)痛的特點(diǎn)為
A.持續(xù)性疼痛，夜間加重
B.疼痛一般與咀嚼和張閉口運(yùn)動(dòng)有關(guān)
C.驟然發(fā)生的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛
D.臨床上常有先兆期和頭痛期
E.每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)
參考答案
1.D 2.C 3.C
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