第11題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：急性胰腺炎的內(nèi)科治療及預(yù)后;

　　1.內(nèi)科治療

　　(1)內(nèi)科治療

　　①重癥監(jiān)護(hù)(主要對(duì)出血壞死性胰腺炎)。

　�、诳剐菘思凹m正水電解質(zhì)平衡失調(diào)。防治DIC。

　�、垡种埔纫悍置�。禁食和胃腸減壓，選用生長(zhǎng)抑素，抗膽堿能藥，胰高糖素。

　�、芙獐d鎮(zhèn)痛。選用阿托品、普魯卡因、嗎啡。

　�、莘乐卫^發(fā)感染，選用各種有效的抗生素。

　�、抟种埔认倩钚浴＿x用抑肽酶。

　　⑦糖皮質(zhì)激素，僅適用于出血壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者。

　　2.處理并發(fā)癥：對(duì)腹膜炎采用腹膜透析治療;在急性呼吸窘迫綜合征，用地塞米松、利尿劑，并作氣管切開(kāi)，使用終末正壓人工呼吸器;并發(fā)高血糖或糖尿病者，用胰島素治療。

　　3.預(yù)后

　　水腫型胰腺炎預(yù)后良好。出血壞死型預(yù)后險(xiǎn)惡，病死率30%～70%。其余多遺留胰功能不全，或演變?yōu)槁砸认傺住?/P>

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn);

　　短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由于局部腦組織一過(guò)性血液供應(yīng)障礙而引起局灶性神經(jīng)功能缺損。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至l小時(shí)，癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作�？赡懿∫�?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變、血流動(dòng)力學(xué)變化等。臨床表現(xiàn)如下：

　　1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

　　(1)常見(jiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱，可伴有對(duì)側(cè)面部輕癱，系大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈皮層支的分水嶺區(qū)缺血的表現(xiàn)。

　　(2)特征性癥狀

　�、傺蹌�(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙)和Homer征交叉癱(病變側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱)。

　�、谥鱾�(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥。

　　(3)可能出現(xiàn)的癥狀

　�、賹�(duì)側(cè)單肢或半身感覺(jué)異常，如偏身麻木或感覺(jué)減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血的表現(xiàn)。

　�、趯�(duì)側(cè)同向性偏盲。

　　2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

　　(1)常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴(腦干前庭系缺血表現(xiàn));少數(shù)可伴耳鳴(內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血致內(nèi)耳受累)。

　　(2)特征性癥狀

　　①跌倒發(fā)作：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，常可很快自行站起;系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。

　�、诙虝盒匀嫘赃z忘癥(TGA)：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘;發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力保持，是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。

　�、垭p眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。

　　(3)可能出現(xiàn)的癥狀

　�、偻萄收系K、構(gòu)音不清。

　�、诠矟�(jì)失調(diào)。

　�、垡庾R(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小。

　�、芤粋�(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺(jué)障礙。

　�、菅弁饧÷楸院蛷�(fù)視。

　�、藿徊嫘园c瘓。

　　第13題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)13：定向力及其障礙;

　　定向力指患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、周圍人物及自身的認(rèn)識(shí)能力。定向障礙是對(duì)周圍環(huán)境如時(shí)間、地點(diǎn)、人物和自身狀況，姓名、性別、年齡等不能正確認(rèn)識(shí)。定向障礙最常見(jiàn)于腦器質(zhì)性精神障礙，特別是出現(xiàn)意識(shí)障礙者，也可見(jiàn)于其他精神障礙。正常人亦可出現(xiàn)短暫的定向障礙，特別是新遷地址或旅途中可出現(xiàn)持續(xù)約數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)定向障礙。

　　第14題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：精神分裂癥的臨床類型;

　　根據(jù)精神分裂癥臨床癥狀群的不同，可劃分為不同的類型。這種劃分的依據(jù)偏重于精神病理學(xué)。常見(jiàn)類型有：

　　1.單純型：起病緩慢、持續(xù)發(fā)展。臨床表現(xiàn)早期類似“神經(jīng)衰弱”，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻、被動(dòng)、生活疏懶和情感淡漠，無(wú)明顯幻覺(jué)妄想，治療效果較差。

　　2.青春型：多發(fā)病于青春期，起病較急，病情發(fā)展較快，多在2周內(nèi)達(dá)到高峰。情感改變突出，主要癥狀表現(xiàn)為情感喜怒無(wú)常，表情做作，扮弄鬼臉，傻笑;思維內(nèi)容離奇，難以理解，思維破裂;行為幼稚、愚蠢，常有興奮沖動(dòng)行為及本能(性欲、食欲)意向亢進(jìn);也有意向倒錯(cuò)的表現(xiàn);可見(jiàn)零亂的幻覺(jué)或妄想。病情進(jìn)展迅速，預(yù)后欠佳。

　　3.緊張型：以明顯精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主要表現(xiàn)。緊張性木僵可與緊張性興奮交替出現(xiàn)。以木僵狀態(tài)多見(jiàn)。病人言語(yǔ)及行為動(dòng)作受到不同程度的抑制，可表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)緩慢、少語(yǔ)少動(dòng)，或是嚴(yán)重的抑制，如固定于某個(gè)姿勢(shì)、不言不語(yǔ)、不飲不食、甚至木僵狀態(tài)。目前較以前明顯減少。

　　4.偏執(zhí)型：最常見(jiàn)，起病較緩慢，發(fā)病年齡多在30歲以后，以對(duì)象漸趨泛化、內(nèi)容日益荒謬的妄想為主要表現(xiàn)，有時(shí)可伴有幻覺(jué)和感知綜合障礙，人格改變和精神衰退較少見(jiàn)。

　　5.其他類型：如未分化型、精神分裂癥后抑郁以及殘留型等�！拔捶只汀保砻骰颊叩呐R床表現(xiàn)同時(shí)具備一種以上亞型的特點(diǎn)，但沒(méi)有明顯的分組特征;“衰退型”，指部分患者符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病期多在3年以上，但最近1年以陰性癥狀為主，社會(huì)功能嚴(yán)重受損，成為精神殘疾;“殘留型”，指部分患者的臨床表現(xiàn)過(guò)去符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少2年一直未完全緩解。目前病情雖有好轉(zhuǎn)，但殘留個(gè)別陽(yáng)性癥狀或個(gè)別陰性癥狀;“精神分裂癥后抑郁”，指部分病人癥狀部分控制或病情基本穩(wěn)定后，出現(xiàn)抑郁癥狀。

　　Crow根據(jù)前人與自己的研究，提出精神分裂癥生物異質(zhì)性的觀點(diǎn)，精神分裂癥按陽(yáng)性、陰性癥狀群進(jìn)行分型。陽(yáng)性癥狀指精神功能的異�；蚩哼M(jìn)，包括幻覺(jué)、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語(yǔ)貧乏、意志貧乏、無(wú)快感體驗(yàn)、注意障礙。工型精神分裂癥(陽(yáng)性精神分裂癥)以陽(yáng)性癥狀為特征，對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)良好，無(wú)認(rèn)知功能改變，預(yù)后良好，生物學(xué)基礎(chǔ)是多巴胺功能亢進(jìn);Ⅱ型精神分裂癥(陰性精神分裂癥)以陰性癥狀為主，對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)差，伴有認(rèn)知功能改變，預(yù)后差，腦細(xì)胞喪失退化(額葉萎縮)，多巴胺功能沒(méi)有特別變化。

　　第15題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：心身疾病;

　　1.概念

　　是指一組與心理和社會(huì)因素密切相關(guān)，但以軀體癥狀表現(xiàn)為主的疾病。特別是和情緒因素密切相關(guān)的，主要累及到自主神經(jīng)所支配的器官和組織的，并導(dǎo)致這些器官和組織產(chǎn)生結(jié)構(gòu)改變的一組疾病。

　　可能的發(fā)病機(jī)制心身疾病與心理社會(huì)因素有緊密聯(lián)系，隨著科學(xué)技術(shù)現(xiàn)代化的發(fā)展，生活和工作節(jié)奏的加快，矛盾沖突和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)的加強(qiáng)，均可造成心理緊張。再遇到心理社會(huì)因素的刺激可導(dǎo)致情緒的改變，造成植物神經(jīng)和內(nèi)分泌功能的改變，最后可致器官組織功能結(jié)構(gòu)的改變，從而導(dǎo)致心身疾病的發(fā)生。

　　2.范圍

　　心身疾病范圍很廣，主要包括由情緒因素引起的，以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，受植物神經(jīng)所支配的系統(tǒng)或器官的疾病。

　　(1)皮膚系統(tǒng)的疾病，如神經(jīng)性皮炎、牛皮癬等。

　　(2)呼吸系統(tǒng)的疾病，如支氣管哮喘、神經(jīng)性咳嗽等。

　　(3)心血管系統(tǒng)的疾病，如原發(fā)性高血壓、冠心病等。

　　(4)消化系統(tǒng)的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、潰瘍性結(jié)腸炎、過(guò)敏性結(jié)腸炎等。

　　(5)泌尿生殖系統(tǒng)的疾病，如月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張癥、性功能障礙、尿頻等。

　　(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等。

　　(7)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如緊張性頭痛、痙攣性疾病、睡眠障礙、植物神經(jīng)功能失調(diào)等。

　　(8)肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病，如腰背疼、肌肉疼痛等。

　　第16題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：乳房囊性增生病;

　　1.概述

　　乳腺囊性增生癥也稱慢性囊性乳腺病(簡(jiǎn)稱乳腺病)。是女性多發(fā)病之一，常見(jiàn)于25～40歲。基本病理改變是乳腺間質(zhì)的良性增生，也可為腺管內(nèi)上皮的乳頭樣增生，伴乳管囊性擴(kuò)張或腺管周圍囊腫形成。

　　2.臨床特點(diǎn)

　　突出的表現(xiàn)是乳房脹痛和乳房腫塊。脹痛的特點(diǎn)是程度不一，具有周期性，即月經(jīng)前期癥狀加重，月經(jīng)過(guò)后緩解。腫塊常為多發(fā)性，呈結(jié)節(jié)狀或條索狀，大小不一，質(zhì)韌而不硬，與周圍組織的分界不清楚，但相互無(wú)粘連，可被推動(dòng)。腫塊在月經(jīng)過(guò)后有所縮小，且腋下淋巴結(jié)無(wú)腫大。脹痛和腫塊可限于一側(cè)，也可見(jiàn)于雙側(cè)，可為局限性也可為整個(gè)乳房。另一特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，發(fā)展慢，有時(shí)伴有乳頭溢液，多為黃綠色、無(wú)色漿液或棕色血性。本病有時(shí)與乳癌混淆，伴有上皮不典型增生者有發(fā)生惡變可能(約2%～3%)。

　　3.處理

　　(1)教病人學(xué)會(huì)自查，自查最好在每次月經(jīng)剛結(jié)束時(shí)進(jìn)行;

　　(2)對(duì)懷疑有乳癌者，囑病人每隔2～3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，必要時(shí)行活組織切片檢查或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查;

　　(3)因該病病史長(zhǎng)，故應(yīng)做好耐心細(xì)致解釋工作，并密切隨訪，做到即解除病人顧慮，又不致漏診乳癌;

　　(4)主要的治療方法有內(nèi)分泌治療、碘化鉀、中藥及對(duì)癥處理。

　　第17題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：胰島素瘤;

　　主要領(lǐng)先臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　第一位描述胰島素瘤臨床癥狀的是Whipple。其臨床癥狀包括：

　　(1)禁食后發(fā)生低血糖癥狀;

　　(2)血糖水平低于2.8mmol/L;

　　(3)給予口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解，稱為Whipple三聯(lián)癥。目前Whipple三聯(lián)癥仍有重要的診斷意義。胰島素瘤在低血糖情況下仍自律性地合成和分泌胰島素，產(chǎn)生特殊的臨床癥狀。臨床癥狀包括兩部分，一組為低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥，表現(xiàn)心慌、發(fā)抖、蒼白、出汗、心動(dòng)過(guò)速、饑餓等。

　　另一組為神經(jīng)性低血糖癥，即因低血糖造成腦組織缺乏葡萄糖而引起的癥狀，如：人格改變，精神錯(cuò)亂，癲癇發(fā)作和昏迷等，常被誤診為精神病。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)反復(fù)測(cè)定空腹血糖可低至2.2mmol/L(40mg/dl)以下。

　　(2)葡萄糖耐量試驗(yàn)可呈低平曲線。

　　(3)禁食后發(fā)生的癥狀性低血糖常伴有血清胰島素水平升高大于25μU/ml(正常值<24μU/ml)。

　　(4)病人經(jīng)一夜禁食，胰島素(μU/ml)血糖(μU/ml)比值(胰島素釋放指數(shù))大于0.4(正常值≤0.3)。

　　3.影像學(xué)檢查

　　術(shù)前定位診斷包括B超，增強(qiáng)CT掃描，MRI及腹腔動(dòng)脈造影等。選擇性腹腔動(dòng)脈造影可顯示增強(qiáng)的腫瘤染色，可發(fā)現(xiàn)直徑<1cm的腫瘤，國(guó)內(nèi)報(bào)告其陽(yáng)性率為75%。經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈插管(PTPC)分段取脾靜脈血測(cè)定胰島素水平進(jìn)行腫瘤定位診斷，準(zhǔn)確率可達(dá)90%。術(shù)中B超是近年來(lái)最被提倡的一種診斷方法，具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，可免除術(shù)前定位診斷，節(jié)省經(jīng)費(fèi)，術(shù)中定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。

　　4.診斷

　　Whipple三聯(lián)征是胰島素瘤的重要診斷依據(jù)：

　　(1)自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀，常于空腹或勞累后發(fā)作;

　　(2)發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L;

　　(3)口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解。

　　但臨床上并不都有以上典型癥狀，對(duì)癥狀不典型診斷有困難者可行以下檢查：

　　(1)反復(fù)測(cè)血糖，可低至2.2mmol/L以下;

　　(2)葡萄糖耐量試驗(yàn)可呈低平曲線;

　　(3)饑餓試驗(yàn)：48小時(shí)可誘發(fā)癥狀;

　　(4)甲苯磺丁脲(D860)耐量試驗(yàn)：用于低血糖不明顯時(shí)，靜脈注射20～25mg/kg，如為本病則血糖明顯降低，且恢復(fù)緩慢;

　　(5)血胰島素測(cè)定：正常值35.8～143.5pmol/L，增高70%以上提示為本病;

　　(6)經(jīng)皮肝門靜脈插管分段取血測(cè)胰島素(PTPC)對(duì)診斷和腫瘤定位有一定價(jià)值;

　　(7)CT、磁共振和選擇性動(dòng)脈造影可顯示直徑≥1cm的腫瘤;

　　(8)B超對(duì)觸摸不清的腫瘤具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、術(shù)中定位準(zhǔn)確和經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，且可免除術(shù)前的定位檢查。

　　5.治療

　　胰島素瘤一經(jīng)確診應(yīng)行手術(shù)切除腫瘤。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。注意多發(fā)，防止遺漏。惡性胰島素瘤應(yīng)切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶。胰島細(xì)胞增生癥需行胰腺大部切除術(shù)。

　　術(shù)后殘余腫瘤伴癥狀性低血糖不能控制時(shí)，二氮嗪能夠改善低血糖癥狀。不能切除的病變用鏈脲佐霉素及奧曲肽治療有一定效果。

　　第18題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān)。目前對(duì)癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細(xì)胞分化程度、浸潤(rùn)深度均與預(yù)后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。非上皮性腫瘤罕見(jiàn)，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細(xì)胞分化程度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級(jí)分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級(jí)分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤(rùn)程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)Ta ;限于粘膜固有層以內(nèi)T1;浸潤(rùn)淺肌層T2;浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴(kuò)散主要向深度浸潤(rùn)，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，浸潤(rùn)淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)至膀胱周圍組織時(shí)，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤(rùn)性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤(rùn)時(shí)腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見(jiàn)，40歲以上男性出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿時(shí)應(yīng)考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核進(jìn)行鑒別。

　　(2)書法細(xì)胞學(xué)檢查：尿脫落細(xì)胞可找到腫瘤細(xì)胞，用于普查及腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計(jì)浸潤(rùn)程度。可取活組織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無(wú)腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時(shí)可見(jiàn)充填缺損，浸潤(rùn)膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)的深度及有無(wú)轉(zhuǎn)移。CT是術(shù)前腫瘤分期的主要依據(jù)。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤(rùn)程度，大概估計(jì)腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術(shù)治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術(shù)方式

　�、俳�(jīng)尿道電烙或電切術(shù)：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細(xì)的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復(fù)發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復(fù)進(jìn)行電烙或電切。

　�、诎螂撞糠智谐g(shù)：適用于T2、T3期，估計(jì)術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　�、郯螂兹行g(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤(rùn)時(shí)應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時(shí)需行尿流改道。

　　(2)膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時(shí)�；警煶淌敲恐芤淮危�6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可高達(dá)80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤(rùn)性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。

　　第19題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān)。目前對(duì)癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細(xì)胞分化程度、浸潤(rùn)深度均與預(yù)后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。非上皮性腫瘤罕見(jiàn)，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細(xì)胞分化程度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級(jí)分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級(jí)分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤(rùn)程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)Ta ;限于粘膜固有層以內(nèi)T1;浸潤(rùn)淺肌層T2;浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴(kuò)散主要向深度浸潤(rùn)，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，浸潤(rùn)淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)至膀胱周圍組織時(shí)，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤(rùn)性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤(rùn)時(shí)腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見(jiàn)，40歲以上男性出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿時(shí)應(yīng)考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核進(jìn)行鑒別。

　　(2)書法細(xì)胞學(xué)檢查：尿脫落細(xì)胞可找到腫瘤細(xì)胞，用于普查及腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計(jì)浸潤(rùn)程度�？扇』罱M織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無(wú)腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時(shí)可見(jiàn)充填缺損，浸潤(rùn)膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)的深度及有無(wú)轉(zhuǎn)移。CT是術(shù)前腫瘤分期的主要依據(jù)。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤(rùn)程度，大概估計(jì)腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術(shù)治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術(shù)方式

　�、俳�(jīng)尿道電烙或電切術(shù)：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細(xì)的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復(fù)發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復(fù)進(jìn)行電烙或電切。

　�、诎螂撞糠智谐g(shù)：適用于T2、T3期，估計(jì)術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　�、郯螂兹行g(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤(rùn)時(shí)應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時(shí)需行尿流改道。

　　(2)膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時(shí)�；警煶淌敲恐芤淮危�6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可高達(dá)80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤(rùn)性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。

　　第20題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腎盂腫瘤;

　　1.病理

　　腎盂腫瘤多為移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌。可單發(fā)或多發(fā)。腫瘤分化程度和浸潤(rùn)程度差別很大。由于腎盂壁肌層很薄，淋巴豐富，易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。腎盂腫瘤移行上皮癌外，還有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌，后兩種多由于結(jié)石及炎癥長(zhǎng)期刺激所致。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　平均發(fā)病年齡55歲。男：女約2：1。早期臨床表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性全層肉眼血尿。血塊呈條狀，排出時(shí)可有腎絞痛。晚期可出現(xiàn)貧血消瘦等癥狀。

　　3.診斷

　　陽(yáng)性體征不明顯。尿細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。B型超聲可在腎盂內(nèi)探及低回聲實(shí)性腫物。尿路造影可見(jiàn)充盈缺損，應(yīng)與尿酸結(jié)石及血塊鑒別。膀胱鏡檢查應(yīng)除外膀胱腫瘤，血尿時(shí)可見(jiàn)患側(cè)輸尿管口噴血。逆行插管收集腎盂尿液行細(xì)胞學(xué)檢查，逆行腎盂造影可見(jiàn)盈缺損。難以診斷時(shí)可用輸尿管取活檢。CT檢查可協(xié)助診斷確定浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移程度。

　　4.治療

　　手術(shù)切除腎及全長(zhǎng)輸尿管，包括輸尿管開(kāi)口部位的膀胱壁。孤立腎或表淺腎盂腫瘤可局部切除或電灼。化療及放療均不敏感。

　　腫瘤手術(shù)后5年生存率為30%～60%。由于病理差異極大，預(yù)后也很懸殊。隨診應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。

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