第81題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn);

　　1.咳嗽的性質(zhì)

　　咳嗽無(wú)痰或其量甚少為干性咳嗽，見(jiàn)于急性咽喉炎急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結(jié)核等�？人园橛刑狄悍Q濕性咳嗽，見(jiàn)于慢性支氣管炎肺炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫和空洞性肺結(jié)核等。

　　2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律

　　突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽見(jiàn)于吸筵席刺激發(fā)生氣體所致急性咽喉炎、氣管與支氣管異物、百日咳或氣管、支氣管分叉部受壓(腫瘤或淋巴結(jié)腫大)等，少數(shù)支氣管哮喘也可表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽，尤其在嗅到異味時(shí)更易出現(xiàn)(咳嗽變異性哮喘)。長(zhǎng)期慢性咳嗽多見(jiàn)于慢性氣道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、肺結(jié)核等。此外，慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張慢性肺膿腫，咳嗽往往于清晨或夜間變動(dòng)體位時(shí)加重，并伴咳痰;僅有咳嗽而無(wú)咳痰，不能診斷為慢性支氣管炎，后者與季節(jié)變換、寒冷密切相關(guān)。左心衰竭、肺結(jié)核夜間咳嗽明顯，可能與夜間肺瘀血加重、迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。

　　3.咳嗽的音色：指咳嗽的色彩和特點(diǎn)。

　　(1)咳嗽聲音嘶�。阂�(jiàn)于聲帶炎、喉結(jié)核、喉癌與喉返神經(jīng)麻痹等;

　　(2)金屬音調(diào)咳嗽。聲音高亢：見(jiàn)于主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤和肺癌壓迫氣管炎等;

　　(3)犬吠樣咳嗽，陣發(fā)性、連續(xù)咳嗽伴有回聲：見(jiàn)于會(huì)厭、喉部疾患，氣管受壓和百日咳等;

　　(4)咳聲低微甚或無(wú)聲：見(jiàn)于極度衰弱或聲帶麻痹。

　　4.痰的性狀和量

　　急性呼吸道感染時(shí)，痰量較少，慢性支氣管炎以漿液-粘液性痰為主，合并感染時(shí)，粘度增加或轉(zhuǎn)為膿性，量亦增多;支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管-胸膜瘺時(shí)，痰量較多，且排痰與體位有關(guān)，靜置后分層;痰有惡臭氣味，示有厭氧菌感染：日咯數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰，應(yīng)考慮彌漫性肺腑泡癌的可能。觀察痰的顏色，有助理判斷病因，黃色膿性，示有細(xì)菌感染;黃綠色或翠綠色痰，示有綠膿桿菌感染;微黃奶酪見(jiàn)于肺結(jié)核干酪性肺炎;痰色白粘稠、牽拉成絲，提示念珠菌感染;痰呈黃桃樣乳狀，見(jiàn)于肺泡蛋白沉著癥;較多水樣痰液，內(nèi)含粉皮樣物，提示肺棘球蚴病。

　　第82題

　　試題答案：E

　　第83題

　　試題答案：E

　　第84題

　　試題答案：B

　　第85題

　　試題答案：B

　　第86題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：代謝性酸中毒;

　　代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調(diào)中最為常見(jiàn)的一種�？煞譃殛庪x子間隙正常和增大兩種。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機(jī)酸組成。

　　1.病因

　　(1)AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3-減少。①HCO3-丟失過(guò)多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等;②腎小管吸收HCO3-障礙;③應(yīng)用大量含Cl-藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。

　　(2)AG增大的代謝性酸中毒：①組織缺氧或循環(huán)衰竭，如感染、休克等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸;②酮體增多，如饑餓性酮中毒、糖尿病酮癥;③腎功能不全。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋;

　　(2)重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺(jué)遲鈍或煩躁;

　　(3)最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，呼氣中有時(shí)帶有酮味;

　　(4)病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷;

　　(5)有對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失;

　　(6)病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克;

　　(7)尿液一般呈酸性。

　　3.診斷

　　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿液檢查(多呈酸性)、CO2CP的測(cè)定，一般不難診斷。有條件時(shí)可進(jìn)行血?dú)夥治觯ㄟ^(guò)pH、HCO3-、BE等均降低，并能準(zhǔn)確判斷酸中毒的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及代償情況。血清Na+、K+和Cl-等的測(cè)定，對(duì)判斷病情也有幫助。

　　4.治療

　　主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應(yīng)補(bǔ)充堿性溶液。因機(jī)體有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒(HCO3- 16～18mmol/L)，�？勺孕屑m正，不必補(bǔ)充堿劑。若酸中毒較重，或病因一時(shí)難以祛除，則應(yīng)給予堿性藥物，臨床上常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，其用量可根據(jù)CO2CP或血HCO3-的測(cè)定值來(lái)計(jì)算，公式如下：

　　需HCO3-的量(mmol/L)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測(cè)定值(mmol/L)]

　　×體重(㎏)×0.2

　　已知每毫升5%碳酸氫鈉含HCO3-0.6mmol(每毫升11.2%乳酸鈉含HCO3-1.0mmol)，據(jù)此即可計(jì)算出碳酸氫鈉的實(shí)際需要量。為防止補(bǔ)堿過(guò)量，首次先補(bǔ)計(jì)算量的1/2～2/3，以后再根據(jù)臨床表現(xiàn)和HCO3-檢查結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補(bǔ)堿。酸中毒糾正后，部分K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，還有一部分經(jīng)腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血鉀加重，應(yīng)注意糾正。另外，少數(shù)病人可因補(bǔ)堿過(guò)多、過(guò)快使Ca2+減少而發(fā)生手足搐搦，需及時(shí)靜脈補(bǔ)充鈣劑。

　　第87題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：橈骨下端骨折;

　　1.好發(fā)年齡及病因分類

　　(1)橈骨下端骨折多見(jiàn)于成年及老年傷員，骨折發(fā)生在橈骨下端3cm范圍內(nèi)。

　　(2)多由間接暴力發(fā)生骨折。跌倒時(shí)，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地，可引起伸直型橈骨下端骨折(Colles骨折)。遠(yuǎn)折段向背側(cè)及橈側(cè)移位。老年人橈骨下端骨折常為粉碎型，關(guān)節(jié)面可被破壞。幼年病人遭受同樣暴力，可發(fā)生橈骨下端骨骺分離。移位情況與成人相似。屈曲型橈骨下端骨折較少見(jiàn)，手背著地，腕關(guān)節(jié)急劇掌屈所致。遠(yuǎn)折段向掌側(cè)及橈側(cè)移位。

　　2.分型及常見(jiàn)畸形

　　(1)伸直型畸形表現(xiàn)

　�、佟安筒妗被危和鈧�，因遠(yuǎn)折端移向背側(cè)，側(cè)面可見(jiàn)典型的“餐叉”樣畸形。

　　②“槍刺刀”狀畸形：因遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位，且有縮短移位時(shí)橈骨莖突上移至尺骨莖突同一平面，甚至高于尺骨莖突的平面，呈“槍刺刀”畸形。

　　(2)屈曲型畸形表現(xiàn)：與伸直型相反，故稱反Colles骨折，可見(jiàn)骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，而近端向背側(cè)移位。

　　3.治療

　　多采用手法復(fù)位，結(jié)合小夾板外固定。注意患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，隨時(shí)調(diào)節(jié)松緊度，同時(shí)盡早開(kāi)始功能鍛煉，外固定3～4周即可。

　　第88題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腎盂腫瘤;

　　1.病理

　　腎盂腫瘤多為移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌�？蓡伟l(fā)或多發(fā)。腫瘤分化程度和浸潤(rùn)程度差別很大。由于腎盂壁肌層很薄，淋巴豐富，易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。腎盂腫瘤移行上皮癌外，還有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌，后兩種多由于結(jié)石及炎癥長(zhǎng)期刺激所致。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　平均發(fā)病年齡55歲。男：女約2：1。早期臨床表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性全層肉眼血尿。血塊呈條狀，排出時(shí)可有腎絞痛。晚期可出現(xiàn)貧血消瘦等癥狀。

　　3.診斷

　　陽(yáng)性體征不明顯。尿細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。B型超聲可在腎盂內(nèi)探及低回聲實(shí)性腫物。尿路造影可見(jiàn)充盈缺損，應(yīng)與尿酸結(jié)石及血塊鑒別。膀胱鏡檢查應(yīng)除外膀胱腫瘤，血尿時(shí)可見(jiàn)患側(cè)輸尿管口噴血。逆行插管收集腎盂尿液行細(xì)胞學(xué)檢查，逆行腎盂造影可見(jiàn)盈缺損。難以診斷時(shí)可用輸尿管取活檢。CT檢查可協(xié)助診斷確定浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移程度。

　　4.治療

　　手術(shù)切除腎及全長(zhǎng)輸尿管，包括輸尿管開(kāi)口部位的膀胱壁。孤立腎或表淺腎盂腫瘤可局部切除或電灼�；熂胺暖熅幻舾小�

　　腫瘤手術(shù)后5年生存率為30%～60%。由于病理差異極大，預(yù)后也很懸殊。隨診應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。

　　☆☆☆考點(diǎn)3：腎母細(xì)胞瘤;

　　腎母細(xì)胞瘤又稱胚胎瘤或Wilms瘤，是嬰幼兒最常見(jiàn)的腹部腫瘤。

　　1.病理

　　腫瘤由胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮及間質(zhì)組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經(jīng)、肌肉、軟骨、脂肪等。腫瘤增長(zhǎng)極快、柔軟;表面均勻呈灰黃色，但可有囊性變和塊狀出血，腫瘤與正常組織無(wú)明顯界限。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤約占5%。早期侵入腎周組織，但很少侵入腎盂腎盞。轉(zhuǎn)移途徑同腎癌。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　多數(shù)在5歲以前發(fā)病，偶見(jiàn)成年人。男女、左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近。早期無(wú)癥狀。虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊是本病的特點(diǎn)。腫塊增長(zhǎng)迅速，因很少侵入腎盂腎盞，故血尿不明顯。常見(jiàn)發(fā)熱及高血壓。血中腎素活性和紅細(xì)胞生成素高于正常。

　　3.診斷

　　嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部進(jìn)行性增大的腫瘤，首先應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤可能性。B超、靜脈尿路造影、CT等表現(xiàn)類似腎癌。

　　4.治療

　　早期經(jīng)腹行腎切除術(shù)。配合放療和化療可顯著提高5年生存率。巨大腫瘤可術(shù)前放療。2歲以內(nèi)局限性腫瘤可不做放療。綜合治療2年生存率可達(dá)60%～94%。2～3年無(wú)復(fù)發(fā)應(yīng)認(rèn)為已治愈。雙側(cè)腎母細(xì)胞可配合上述輔助治療行雙側(cè)腫瘤切除術(shù)。

　　第89題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：骨盆平面和徑線;

　　1.骨盆入口平面

　　為骨盆腔上口，呈橫橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬上緣。有4條徑線。

　　(1)入口前后徑：稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長(zhǎng)短與分娩機(jī)制關(guān)系密切。

　　(2)入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm。

　　(3)入口斜徑：左右各一。左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至右側(cè)髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，正常平均12.75cm。

　　2.中骨盆平面

　　為骨盆最小平面，呈前后徑長(zhǎng)的橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。有2條徑線。

　　(1)中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過(guò)兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm。

　　3.骨盆出口平面

　　為骨盆腔下口，由兩個(gè)不同平面的三角形所組成。坐骨結(jié)節(jié)間徑為兩個(gè)三角共同的底。前三角平面頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支;后三角平面頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。有4條徑線：

　　(1)出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值平均9cm。

　　(3)出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm。

　　(4)出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5cm。

　　若出口橫徑稍短與出口后矢狀徑之和>15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

　　第90題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：滴蟲(chóng)陰道炎;

　　1.病因

　　由陰道毛滴蟲(chóng)引起。滴蟲(chóng)呈梨形，一般只有滋養(yǎng)體而無(wú)包囊期，pH值在5以下或7.5以上環(huán)境中不生長(zhǎng)，而滴蟲(chóng)陰道炎患者陰道pH值在5.1～5.4。

　　2.傳染方式

　　(1)直接傳染：可經(jīng)性交傳染。

　　(2)間接傳染：經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、廁所、衣物、器械及敷料等途徑傳染。

　　3.臨床特征

　　初期無(wú)癥狀。主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或有灼熱、疼痛、性交痛等。分泌物典型特點(diǎn)為稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。瘙癢部位主要為陰道口及外陰。若合并尿道感染，可有尿頻、尿痛，有時(shí)可見(jiàn)血尿。陰道毛滴蟲(chóng)能吞噬精子，并能阻礙乳酸生成，影響精子在陰道內(nèi)存活，可致不孕。檢查見(jiàn)陰道粘膜充血，嚴(yán)重者有散在出血點(diǎn)，宮頸甚至有出血斑點(diǎn)，形成“草莓樣”宮頸，后穹隆有多量白帶，呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。帶蟲(chóng)者陰道粘膜無(wú)異常改變。

　　4.診斷依據(jù)

　　典型病例容易診斷，若在陰道分泌物中找到滴蟲(chóng)即可確診。最簡(jiǎn)便的方法是生理鹽水懸滴法，對(duì)可疑患者，若多次懸滴法未能發(fā)現(xiàn)滴蟲(chóng)時(shí)，可送培養(yǎng)。取分泌物前24～48小時(shí)避免性交、陰道灌洗或局部用藥，取分泌物時(shí)窺器不涂潤(rùn)滑劑，分泌物取出后應(yīng)及時(shí)送檢并注意保暖，否則滴蟲(chóng)活動(dòng)力減弱，造成辨認(rèn)困難。

　　5.治療及治愈標(biāo)準(zhǔn)

　　因滴蟲(chóng)陰道炎可同時(shí)有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴蟲(chóng)感染，治愈此病，需全身用藥，主要治療藥物為甲硝唑。

　　(1)全身用藥：初次治療可選擇甲硝唑2g，單次口服;或甲硝唑400mg，每日2～3次，連服7日。用藥期間及用藥后24小時(shí)內(nèi)不宜哺乳。

　　(2)局部用藥：不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者，可選擇陰道局部用藥。單獨(dú)局部用藥療效不如全身用藥。甲硝唑陰道泡騰片200mg，每晚1次，連用7日。

　　(3)性伴侶的治療：滴蟲(chóng)陰道炎主要由性行為傳播，性伴侶應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療，治療期間禁止性交。

　　(4)治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療后檢查滴蟲(chóng)陰性時(shí)，仍應(yīng)每次月經(jīng)后復(fù)查白帶，若經(jīng)3次檢查均為陰性，方可稱為治愈。

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