第51題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：支氣管擴(kuò)張的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量膿痰，或反復(fù)咯血的病史;病變部位濕啰音、杵狀指(趾)等體征。

　　(2)X線檢查：早期輕癥患者X線胸片可無(wú)明顯異常，亦可顯示一側(cè)或兩則下肺紋理局部增多及增粗征象。典型X線表現(xiàn)為粗亂肺紋中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管卷發(fā)狀陰影。

　　(3)電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描(CT)：胸部CT檢查可顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張，或成串成簇的囊樣改變。近年來(lái)應(yīng)用的高分辨率CT掃描，較常規(guī)CT具有更清晰的空間和密度分辨力，更具有診斷價(jià)值。

　　(4)支氣管造影：可明確支氣管擴(kuò)張的部位、形成和范圍，以及病變的嚴(yán)重程度，對(duì)確定外科手術(shù)指征和切除范圍提供了重要參考依據(jù)。

　　2.鑒別診斷

　　(1)慢性支氣管炎：咳嗽咳痰多為白色泡沫痰或粘液痰，很少或僅在急性發(fā)作時(shí)才咳膿性痰，亦很少咯血。體檢兩肺底有散在細(xì)的干、濕啰音。

　　(2)肺膿腫：起病急，有畏寒、高熱、咳大量臭膿痰等臨床癥狀。X線檢查可見(jiàn)局部濃密炎癥陰影，中有空洞液。平急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全吸收消散。

　　(3)肺結(jié)核：常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，濕啰音多位于鎖骨上下和肩胛間區(qū)，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：支氣管擴(kuò)張的治療;

　　1.引流排痰

　　(1)祛痰劑：應(yīng)用祛痰劑稀釋膿痰，以利咳出，常用藥物有溴己新、羧甲司坦、氨溴索等。2%～4%碳酸氫鈉霧化吸入有較強(qiáng)的稀釋粘痰作用。

　　(2)體位引流：可起到清除痰液，以減少繼發(fā)感染的作用，是治療本病的重要環(huán)節(jié)。體位引流是使病變的肺處于高位，其引流支氣管開(kāi)口向下，可促使痰液順體位引流至氣管而咳出應(yīng)根據(jù)病變部位采取不同體位進(jìn)行引流，每日2～4次，每次15～30分鐘。體位引流時(shí)，間歇作深呼吸后用力咳痰，同時(shí)用暫行輕拍患部，可提高引流效果。在引流痰量較多的病例時(shí)，應(yīng)注意將痰液逐漸咳出，以防痰量過(guò)多涌出面是發(fā)生窒息。

　　2.控制感染

　　支氣管擴(kuò)張急性感染時(shí)常選用可莫西林0.5g，每日4次口服;環(huán)丙沙量0.5g，每日2次口服;左氧氟沙星0.2g，每日2次口服;或選用一、二代頭孢菌素口服。嚴(yán)重感染時(shí)可用二、三代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢曲松等)靜脈滴注。若并發(fā)綠膿桿菌感染，因?qū)Χ喾N抗生素耐藥而治療較為困難，此時(shí)可選用頭孢他定日4g，分2次靜脈滴注，或用派拉西林/他唑巴坦每日8～12g，分2～3次靜脈滴注，并可與阿米卡星聯(lián)合應(yīng)用。亦可經(jīng)纖支鏡吸出膿性分泌物，局部用生理鹽水灌洗后注入頭孢他定，可取得較好療效。

　　3.手術(shù)治療

　　反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血患者，若其病變范圍比較局限，在一葉或一側(cè)肺組織，且肺功能損害不重者可考慮手術(shù)治療，可根據(jù)病變范圍作肺段或肺葉切除術(shù)。若病變較廣泛累及兩側(cè)肺，又伴肺功能嚴(yán)重?fù)p害的患者，則不宜手術(shù)治療。

　　4.咯血的處理

　　(1)小量咯血：安靜休息，消除緊張情緒，可用小量鎮(zhèn)靜、止咳劑，忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜、止咳藥，以免抑制呼吸中樞與咳嗽反射。

　　(2)中等量以上的咯血：取患側(cè)臥位(以防向健側(cè)播散)，輕輕將氣管內(nèi)積血咯出。可給垂體后葉素10單位稀釋后緩慢靜推，亦可將10～40單位別加入500ml液體靜滴維持。止血機(jī)制：收縮小動(dòng)脈與毛細(xì)血管，減少肺血流量，但因該藥還能使子宮、腸平滑肌收縮，故高血壓、冠心病、妊娠、腹瀉者禁忌。

　　(3)大咯血：除前述處理，可根據(jù)情況少量輸血;咯血不止，可經(jīng)纖支鏡用腎上腺素或凝血酶海綿、氣囊壓迫、填塞止血，有條件者于支氣管動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血部位后，經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞止血。經(jīng)上述處理后仍反復(fù)大喀血，在明確出血部位，雙肺無(wú)活動(dòng)性病變且肺功能較好者，可行肺切除術(shù)。

　　在搶救大咯血，時(shí)要保持氣道通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息征象(呼吸困難、煩躁、瞠目、大汗、發(fā)紺)，采取有效措施(倒置叩背、迅速除去口鼻咽中血塊，必要時(shí)氣管切開(kāi))。

　　第52題

　　試題答案：B

　　第53題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：消化性潰瘍的治療;

　　治療目的為消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

　　1.一般治療

　　包括生活有規(guī)律，避免過(guò)勞和精神緊張，戒煙酒，定時(shí)進(jìn)餐，避免辛辣、過(guò)堿食物，及濃茶、咖啡等飲料，NSAID等致潰瘍藥物。

　　2.藥物治療

　　(1)降低粘膜侵襲力的藥物：包括：H2受體拮抗劑，常用的有西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁和法莫替丁。質(zhì)子泵阻滯劑奧美拉唑(洛賽克)能抑制24小時(shí)酸分泌的90%，且能抑制幽門螺桿菌的生長(zhǎng)。制酸劑如氫氧化鋁的鎂乳合劑。

　　(2)增強(qiáng)粘膜防御力的藥物：包括：枸櫞酸鉍鉀(CBS)，此藥同時(shí)也能殺滅幽門螺桿菌;硫糖鋁;前列腺素E。

　　(3)殺滅幽門螺桿菌：參見(jiàn)本單元胃炎部分。

　　3.消化性潰瘍的治療策略

　　(1)以內(nèi)科藥物治療為主：對(duì)于幽門螺桿菌感染陽(yáng)性患者，給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，同時(shí)加滅菌治療;或者給予粘膜防護(hù)劑的同時(shí)加抗菌藥物。對(duì)幽門螺桿菌陰性的患者，常規(guī)給予任何一種H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，療程長(zhǎng)短視潰瘍愈合與否而定，一般DU為4～6周，GU為6～8周。反復(fù)發(fā)作者給服維持量，療程一年或更長(zhǎng)，而抗菌治療的療程為1周。粘膜防護(hù)劑可替代制酸劑，療程不超過(guò)8～12周。

　　(2)消化性潰瘍外科手術(shù)治療的適應(yīng)證：大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí);急性穿孔;瘢痕性幽門梗阻;內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍;胃潰瘍疑有癌變。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：消化性潰瘍的并發(fā)癥的臨床表現(xiàn);

　　1.上消化道出血

　　消化性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)的病因。DU者容易發(fā)生。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。輕者(出血50～100ml)表現(xiàn)為黑糞，重者出現(xiàn)嘔血，超過(guò)1000ml可致循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加速，在半小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1500ml會(huì)發(fā)生休克。

　　2.潰瘍穿孔

　　(1)游離穿孔：潰瘍穿孔潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。多發(fā)生于前壁或小彎側(cè)。有突發(fā)性劇烈腹痛，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，伴氣腹癥。

　　(2)穿透性潰瘍：潰瘍穿透至毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等。腹痛規(guī)律改變，頑固而持續(xù)。如穿透入胰，腹痛可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。

　　(3)潰瘍穿透入空腔器官可形成瘺管。

　　3.幽門梗阻

　　主要由DU或幽門管潰瘍引起，潰瘍急性發(fā)作時(shí)因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時(shí)梗阻，而瘢痕收縮則可引起持久性慢性梗阻，胃排空延遲，上腹部有蠕動(dòng)波，嘔吐酸酵宿食，清晨空腹時(shí)體檢胃有振水聲。

　　4.癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變。

　　第54題

　　試題答案：A

　　第55題

　　試題答案：C

　　第56題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：貧血的治療原則、輸血指征及注意事項(xiàng);

　　1.治療原則

　　貧血性疾病的治療分為“對(duì)癥”和“對(duì)因”兩類。對(duì)癥治療的目的是減輕重度血細(xì)胞減少對(duì)患者致命的影響，同時(shí)為對(duì)因治療發(fā)揮作用贏得時(shí)間。對(duì)因治療是針對(duì)貧血發(fā)病機(jī)制的治療。如缺鐵性貧血補(bǔ)鐵及治療引起缺鐵的原發(fā)病;巨幼細(xì)胞貧血補(bǔ)充葉酸或維生素B12;溶血性貧血采用糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù);遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥脾切除有肯定療效;造血干細(xì)胞質(zhì)的異常造成的貧血采用干細(xì)胞移植;再生障礙性貧血采用抗淋巴(胸腺)細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素及造血正調(diào)控因子(如雄激素、G-CSF、GM-CSF、EPO等);免疫相關(guān)性貧血采用免疫抑制劑。

　　2.輸血指征及注意事項(xiàng)

　　(1)重度貧血患者、老年或合并心肺功能不全的貧血患者應(yīng)輸紅細(xì)胞，改善體內(nèi)缺氧狀態(tài)。

　　(2)急性大量失血患者應(yīng)及時(shí)輸全血或紅細(xì)胞及血漿，迅速恢復(fù)血容量并糾正貧血。

　　(3)對(duì)貧血合并出血者，應(yīng)根據(jù)出血機(jī)制的不同采取相應(yīng)的止血治療。如①重度血小板減少應(yīng)輸血小板;②肝功能異常應(yīng)補(bǔ)充肝源性凝血因子;③消化性潰瘍應(yīng)給予制酸、抗菌和保護(hù)胃粘膜治療;④彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)糾正凝血機(jī)制障礙等。

　　(4)對(duì)貧血合并感染者，應(yīng)酌情予以抗感染治療。

　　(5)對(duì)貧血合并其他臟器功能不全者，應(yīng)予以不同的支持治療。

　　(6)先天性溶血性貧血多次輸血并發(fā)血色病者應(yīng)予以去鐵治療。

　　第57題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn);

　　多見(jiàn)育齡期女性，男女之比為1：6左右。典型表現(xiàn)有高代謝癥群，甲狀腺腫大及眼征。

　　1.甲狀腺激素分泌過(guò)多癥群

　　(1)高代謝綜合征：患者常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、納亢反而消瘦、低熱，可致糖耐量異�；蚴固悄虿〖又�，血總膽固醇降低、負(fù)氮平衡等。

　　(2)交感神經(jīng)興奮癥群：如神經(jīng)過(guò)敏、易激多動(dòng)、焦慮易怒、失眠、思想不集中、記憶力減退等。有時(shí)有幻想，也可有手、眼瞼和(或)舌震顫，腱反射亢進(jìn)。

　　(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、心尖部第一心音亢進(jìn)、心律失常。多見(jiàn)房性期前收縮，還可見(jiàn)陣發(fā)性或持久性心房纖維顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、心臟增大、心力衰竭、脈壓增寬、出現(xiàn)周圍血管征如水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)等。

　　(4)消化系統(tǒng)：常見(jiàn)食納亢進(jìn)反而消瘦、大便次數(shù)增多，老年患者可有食欲減退、厭食，少數(shù)病人可見(jiàn)肝損，尤以轉(zhuǎn)氨酶輕度增高為多，偶見(jiàn)黃疸。

　　(5)肌肉骨骼系統(tǒng)：可見(jiàn)甲亢慢性肌病，表現(xiàn)為肌無(wú)力及肌萎縮，主要累及肩胛、骨盆帶近端肌群。我國(guó)青年男性甲亢患者�？砂l(fā)生周期性麻痹，原因不明。罕見(jiàn)伴發(fā)重癥肌無(wú)力，可發(fā)生在甲亢前、后，或同時(shí)起病。本病可致骨質(zhì)疏松。

　　(6)生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性常有性功能減退，偶有乳房發(fā)育。

　　(7)造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)偏低，但淋巴細(xì)胞相對(duì)增多�？捎休p度貧血、血小板壽命縮短。

　　(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及24小時(shí)尿17-羥升高，繼而下降。

　　2.甲狀腺腫

　　多為雙側(cè)彌漫性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。左右葉上、下極可捫及震顫，常可聽(tīng)到血管雜音，為診斷本病的重要體征。

　　3.眼征

　　25%～50%的GD伴有不同程度的眼病。突眼可分良性與惡性二類。良性突眼又稱非浸潤(rùn)性突眼，其常見(jiàn)眼征有：眼球前突，突眼度一般不超過(guò)18mm;上瞼肌攣縮，瞼裂增寬，角膜上緣外露;目光炯然，瞬目減少，瞼落遲緩，皺額減退以及眼球輻輳不良等。惡性突眼即浸潤(rùn)性突眼，除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫。眼球明顯突出(>18mm)，眼球活動(dòng)受累;患者訴眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴(yán)重者眼球固定，且左右突眼度不等(相差3mm)，由于眼瞼不能閉合而使角膜外露可形成角膜潰瘍或全眼球炎，以至失明。

　　4.特殊臨床表現(xiàn)

　　(1)甲狀腺危象。

　　(2)甲亢性心臟�。憾嘁�(jiàn)于老年患者及病程長(zhǎng)，甲亢長(zhǎng)期未得到控制者。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖維顫動(dòng)，可有心臟增大、心力衰竭。需排除冠心病等器質(zhì)性心臟病。在甲亢控制后，心房纖維顫動(dòng)、心臟增大、等可明顯緩解。

　　(3)淡漠型甲亢：多見(jiàn)于老年患者，起病隱匿，高代謝癥群，眼征，甲狀腺腫不明顯，主要表現(xiàn)為消瘦、淡漠、心悸乏力、腹瀉、厭食等，可伴有房顫，易誤診為冠心病，腫瘤等。

　　(4)妊娠期甲亢：由于妊娠正常的生理變化，如心悸、多汗、怕熱、納亢及甲狀腺因妊娠而增大等表現(xiàn)，常可與甲亢混淆。加之甲亢所致消瘦可被妊娠時(shí)體重逐月增加所掩蓋;妊娠期由于孕婦雌激素水平增高，所以使甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)升高，引起血總T3，總T4升高，均給診斷造成困難。所以診斷妊娠合并甲亢應(yīng)該依賴血清FT4，F(xiàn)T3和TSH。如疑及甲亢，可檢測(cè)血中游離T3及T4水平，可據(jù)此確立或排除診斷。因胎兒從12周起，甲狀腺即有聚碘功能，131I又可通過(guò)胎盤，所以甲狀腺攝131I試驗(yàn)為禁忌。必要時(shí)檢查血中TSAb，并對(duì)其分娩的嬰兒是否新生兒甲亢進(jìn)行追蹤、隨訪。

　　(5)脛前粘液性水腫：屬自身免疫病，在Graves病中約占5%，其出現(xiàn)有助于Graves病的診斷。多發(fā)生于脛骨前下1/3部位，也可發(fā)展至足背，很少超過(guò)膝關(guān)節(jié)。早期皮膚增厚、變粗，可見(jiàn)大小不等的棕紅、紅褐或暗紫紅色斑塊狀結(jié)節(jié)，皮損處毛孔變粗、毳毛可粗硬。后期皮膚可如粗橘皮樣，皮損融合成片、

　　(6)三碘甲狀腺原氨酸(T3)型甲亢和甲狀腺素(T4)型甲亢：臨床表現(xiàn)與尋常型表現(xiàn)相同，但癥狀較輕。

　　(7)亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：本病依賴實(shí)驗(yàn)室結(jié)果才能診斷，即血T3、T4正常，TSH降低�；疾÷�2%～16%;

　　(8)甲狀腺功能“正�！钡腉raves眼病：患病率5%，此病診斷要排除其他眼病，尋找甲狀腺相關(guān)的臨床及實(shí)驗(yàn)學(xué)、免疫學(xué)證據(jù)。

　　(9)甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓：20～40歲亞洲男性好發(fā)，勞累，飽食或應(yīng)用葡萄糖和胰島素可以誘發(fā)，主要累及下肢，有低鉀血癥。

　　5.輔助檢查

　　(1)血清甲狀腺激素測(cè)定

　　①血清游離甲狀腺激素：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)與血清游離甲狀腺素(FT4)是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，不受TBG變化的影響，能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。是診斷臨床甲亢的首選指征。

　�、谘寮谞钕偌に販y(cè)定：總T3及總T4仍為目前判斷甲狀腺功能最基本的指標(biāo)之一。但二者在血中主要以與蛋白結(jié)合形式存在，其中80%或更多與TBG結(jié)合，因此分析結(jié)果時(shí)應(yīng)予注意，比如，正常妊娠、口服避孕藥等均可使總T3、總T4升高，反之，雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素可使下降�？俆3為診斷甲亢較為敏感的指標(biāo)，特別是發(fā)病初期，其上升較總T4為快，也更高。此外，在復(fù)發(fā)時(shí)總T3亦常先期增高。在療效觀察時(shí)，總T3亦較敏感。

　　③促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定：目前大多用超敏TSH，有很高的靈敏度，本病中明顯低于正常。TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。

　　(2)甲狀腺攝131I率：本病中增高，尤以高峰提前為特征。現(xiàn)已不常規(guī)用于甲亢診斷，僅用于甲亢病因的鑒別診斷時(shí)。其結(jié)果受多種藥物，食物影響，分析時(shí)需慎重。此檢查在孕婦及哺乳期均為禁忌。

　　(3)三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)：簡(jiǎn)稱T3抑制試驗(yàn)，主要用于單純性甲狀腺腫與甲亢以及甲狀腺功能正常的Graves眼病的診斷與鑒別診斷。正常人及單純性甲狀腺腫患者攝131I率用藥前后對(duì)比可下降50%以上，而甲亢不能，甲狀腺功能正常的Graves眼病亦常不能。伴有冠心病，甲亢性心臟病或嚴(yán)重甲亢者禁用本項(xiàng)試驗(yàn)以免誘發(fā)心律失常，心絞痛或甲狀腺危象。

　　(4)TRH興奮試驗(yàn)：甲亢時(shí)由于甲狀腺激素增高，反饋抑制了TSH，故給TRH后TSH分泌不增加或分泌減低。

　　(5)促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)：是鑒別甲亢病因，診斷GD的重要指征之一。新診斷的GD患者75%～96%TRAb陽(yáng)性。

　　(6)甲狀腺刺激性抗體(TSAb)測(cè)定本病患者TSAb陽(yáng)性率可達(dá)85%以上，對(duì)本病不但有特異性的診斷價(jià)值，而且對(duì)療效考核，判斷病情活動(dòng)與否及可否停藥均有重要價(jià)值。

　　(7)影像學(xué)檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷，可根據(jù)需要選用。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療方法及其適應(yīng)證;

　　現(xiàn)階段無(wú)針對(duì)GD病因的治療。目前常用的治療方法有三種：抗甲狀腺藥，放射性碘和手術(shù)。前者為內(nèi)科保守治療，后兩者均為毀損性治療。三種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，選用恰當(dāng)都不失為較好的方案。GD病人應(yīng)禁忌含碘藥物及含碘高的食物。

　　1.抗甲狀腺藥物(ATD)

　　ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療，但其治療周期長(zhǎng)，緩解率40%，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～60%。

　　(1)常用的抗甲狀腺藥物：分為硫脲類及咪唑類。前一類有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶(PTU);后一類有甲巰咪唑(MM)及卡比馬唑(甲亢平)。二類藥物都是抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸殘基的碘化;抑制一碘酪氨酸碘化為二碘酪氨酸及碘酪氨酸偶聯(lián)成三碘甲狀腺原氨酸(T3)及甲狀腺素(T4)。亦即抑制甲狀腺激素生物合成的全過(guò)程。PTU還能在外圍組織抑制5'-脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)變成T3。

　　(2)適應(yīng)證：①病情較輕、甲狀腺較小;②年齡在20歲以下，孕婦或合并嚴(yán)重肝、腎病變等不宜手術(shù)者;③甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備;④131I放射性治療前后的輔助治療;⑤甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)者。

　　(3)劑量與療程：分初治期、減量期及維持期。以MMI為例：①初治期MMI30～45mg/d，持續(xù)4～12周，每月復(fù)查甲功一次。②減量期：T3、T4正常后減量，一般3～4月，減至維持量。③維持期：5～10mg/d，總療程1.5～2年。

　　(4)副作用：①粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)可引起粒細(xì)胞缺乏。發(fā)病率約10%。一般發(fā)生于開(kāi)始用藥后8周內(nèi)，但任何時(shí)間均可見(jiàn)到。用抗甲狀腺藥物初治期應(yīng)強(qiáng)調(diào)每周檢查白細(xì)胞及分類計(jì)數(shù)，以后亦應(yīng)密切觀察，不可掉以輕心。如白細(xì)胞明顯低于3×109/L和(或)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1.5×109/L時(shí)則應(yīng)停藥�？稍囉么龠M(jìn)白細(xì)胞增生藥，必要時(shí)給予潑尼松30mg/d口服。如仍無(wú)效或病情加重，外周血粒細(xì)胞呈進(jìn)行性下降時(shí)，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子等治療。②藥疹，一般較輕，加用抗過(guò)敏藥物后可繼續(xù)治療;或改用另一類藥物(如硫脲類改為咪唑類，反之亦然)。偶可發(fā)生剝脫性皮炎等

　　嚴(yán)重皮疹，應(yīng)立即停藥。罕見(jiàn)中毒性肝炎，亦應(yīng)立即停藥。當(dāng)抗甲狀腺藥物出現(xiàn)上述嚴(yán)重副作用停用后，即永遠(yuǎn)不再使用或試用任何抗甲狀腺藥物。

　　(5)停藥指標(biāo)：主要依據(jù)臨床癥狀和體征，且ATD治療療程應(yīng)不少于1.5年。甲狀腺腫消失，TsAb轉(zhuǎn)陰，TRH興奮或者T3抑制試驗(yàn)正常。�？蓽p少停藥后復(fù)發(fā)。

　　2.131I治療

　　由于甲狀腺(特別是功能亢進(jìn)的甲狀腺)有高度聚碘能力，131I攝入后可釋放出射程僅約2mm的β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞，從而減少了甲狀腺激素的分泌。

　　(1)適應(yīng)證：①中度甲亢，年齡在25歲以上者;②使用抗甲狀腺藥物，長(zhǎng)期治療、隨訪有困難者，③對(duì)抗甲狀腺藥物有嚴(yán)重副作用，如發(fā)生過(guò)粒細(xì)胞減少甚至缺乏者;④長(zhǎng)期治療無(wú)效及復(fù)發(fā)者;⑤有手術(shù)禁忌證，或不愿手術(shù)者或術(shù)后復(fù)發(fā)者;⑥高功能性結(jié)節(jié)性甲亢。

　　(2)禁忌證：①年齡在25歲以下;②妊娠、哺乳期婦女;③有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭者：④嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼;⑤131I治療時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L者;⑥甲狀腺危象;⑦甲狀腺不能攝碘者。

　　(3)并發(fā)癥：①甲狀腺功能減退，國(guó)外報(bào)道治療后第1年發(fā)生率即高達(dá)5%～10%，以后每年遞增，但國(guó)內(nèi)報(bào)告發(fā)生率較低。②放射性甲狀腺炎，見(jiàn)于治療后1～2周，甲狀腺部位可有疼痛，甲狀腺激素因甲狀腺濾泡破壞而釋放，治療前如甲亢較重者可因此誘發(fā)危象。③有時(shí)可加重眼病。

　　3.手術(shù)治療

　　甲狀腺次全(90%或更多甲狀腺組織)切除術(shù)后緩解率應(yīng)較高，可達(dá)70%以上。但近年認(rèn)識(shí)到如患者刺激性抗體(TSAb)持續(xù)高濃度存在、或切除甲狀腺組織太少等，仍可導(dǎo)致復(fù)發(fā);如手術(shù)前甲狀腺破壞性抗體、甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體滴度較高，手術(shù)后如仍居高，或本來(lái)就已進(jìn)入橋本(慢性淋巴細(xì)胞性)甲狀腺炎階段，則手術(shù)后很易或很快就進(jìn)入甲狀腺功能減退。

　　(1)適應(yīng)證：①甲狀腺巨大或有壓迫癥狀者;②中、重度甲亢;長(zhǎng)期服藥、隨訪有困難者：③經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)者;胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或甲亢惡變可能者。

　　(2)禁忌證：①病情輕、甲狀腺較小者;②全身情況差，有手術(shù)禁忌者;③妊娠前三個(gè)月或妊娠第六個(gè)月后;④浸潤(rùn)性突眼。

　　(3)并發(fā)癥：①手術(shù)前無(wú)準(zhǔn)備常可導(dǎo)致甲狀腺危象。②此外，喉上、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能暫時(shí)或永久性減退、甲狀腺功能減退等均可發(fā)生。③部分突眼患者可惡化。

　　4.其他治療

　　(1)β腎上腺能受體阻滯劑：普萘洛爾(心得安)是內(nèi)科治療的另一重要藥物。普萘洛爾不僅可作為β受體阻滯劑用于交感神經(jīng)興奮綜合征的治療，而且還有阻斷T4轉(zhuǎn)換成T3的作用。對(duì)改善癥狀療效顯著。此藥還可作為特殊病例行甲狀腺次全切除術(shù)前的手術(shù)準(zhǔn)備，也可用于甲狀腺危象的治療。有哮喘病史者禁用，妊娠亦應(yīng)慎用或不用。普萘洛爾，在癥狀控制期可加用，可迅速減輕癥狀，用量一般為30～60mg/d。

　　(2)碘劑：碘化物對(duì)甲狀腺激素合成及釋放均有抑制作用，這種現(xiàn)象稱為Wollf Chaikoff效應(yīng)。但這種作用是短暫的，僅在用藥后2～3周內(nèi)，超過(guò)此時(shí)間，大部分甲狀腺對(duì)碘的抑制作用出現(xiàn)脫逸，從而在臨床失效，甲亢癥狀全面復(fù)發(fā)。因此碘劑目前僅用于兩種情況下：甲狀腺手術(shù)前的準(zhǔn)備和甲亢危象的搶救。

　　5.甲狀腺眼病

　　本病突眼已詳述于臨床表現(xiàn)中。此外臨床上還可見(jiàn)甲狀腺功能正常的Graves眼病，無(wú)甲亢的臨床表現(xiàn)，但也可能在突眼數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)。對(duì)浸潤(rùn)性突眼的防治甚為重要，預(yù)防主要為抗甲狀腺藥物治療時(shí)，宜適當(dāng)減少劑量，使甲狀腺功能平穩(wěn)下降，必要時(shí)加用小劑量甲狀腺激素。嚴(yán)重突眼不宜采用131I及甲狀腺次全切除術(shù)治療。

　　治療措施為：①局部治療、保護(hù)眼睛如防光、防塵、防感染，高枕臥位、甲基纖維素滴眼，嚴(yán)重患者可行眼瞼縫合術(shù)及眼眶側(cè)壁減壓術(shù)等。②糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，可用潑尼松，每日劑量應(yīng)達(dá)40～60mg。持續(xù)2～4周，此后漸減量，總療程3～6個(gè)月。③球后組織放射治療(質(zhì)子線)以減輕眶內(nèi)或球后浸潤(rùn)。④甲亢治療首選ATD。盡可能維持甲功在正常范圍內(nèi)。在維持治療階段為保證甲功正常，可適當(dāng)應(yīng)用小劑量甲狀腺素。

　　第58題

　　試題答案：B

　　第59題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：急性脊髓炎的病因及臨床表現(xiàn);

　　1.病因

　　是各種感染或變態(tài)反應(yīng)引起的急性橫貫性脊髓炎性病變，其病因不完全清楚。大多認(rèn)為與病毒感染或疫苗接種導(dǎo)致的自身免疫性反應(yīng)有關(guān)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)任何年齡均可發(fā)病，青壯年較常見(jiàn)，無(wú)性別差異，散在發(fā)病。病前數(shù)天或1～2周常有發(fā)熱、全身不適或上呼吸道感染癥狀，或有過(guò)勞、外傷及受涼等誘因。

　　(2)急性起病，常在數(shù)小時(shí)至2～3天內(nèi)發(fā)展到完全性截癱。

　�、偈装l(fā)癥狀：多為雙下肢麻木、無(wú)力，進(jìn)而發(fā)展為脊髓橫貫性損害，上胸髓最常受累。

　�、谶\(yùn)動(dòng)障礙：早期多表現(xiàn)為脊髓休克，癱瘓肢體肌張力低、腱反射消失、病理反射陰性、腹壁反射及提睪反射消失。脊髓休克期多持續(xù)2～4周，后轉(zhuǎn)為痙攣性截癱，肢體肌張力逐漸增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射，肢體肌力由遠(yuǎn)端開(kāi)始逐漸恢復(fù)。

　�、鄹杏X(jué)障礙：病變節(jié)段以下所有感覺(jué)喪失，可在感覺(jué)消失平面上緣有一感覺(jué)過(guò)敏區(qū)或束帶樣感覺(jué)異常，隨病情恢復(fù)感覺(jué)平面逐步下降，但較運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)慢。

　�、茏灾魃窠�(jīng)功能障礙：早期為大、小便潴留，無(wú)膀胱充盈感，呈無(wú)張力性神經(jīng)源性膀胱，可因膀胱充盈過(guò)度而出現(xiàn)充盈性尿失禁。隨著脊髓功能的恢復(fù)，膀胱容量縮小，尿液充盈到300～400ml時(shí)即自主排尿，稱反射性神經(jīng)源性膀胱。損害平面以下無(wú)汗或少汗、皮膚脫屑及水腫、指甲松脆和角化過(guò)度等。

　　(3)上升性脊髓炎

　　脊髓損害節(jié)段逐漸上升，常在1～2天甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)上升至延髓，癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸肌麻痹，甚至可致死亡。

　　(4)脫髓鞘性脊髓炎

　　即急性多發(fā)性硬化(MS)脊髓型，其臨床表現(xiàn)與感染后脊髓炎相同，但臨床進(jìn)展較緩慢，前驅(qū)感染不確定或無(wú)感染史。其典型臨床表現(xiàn)是，一側(cè)或雙側(cè)麻木感從骶段向足部和股前部或軀干擴(kuò)展，并伴有該部位無(wú)力及下肢癱瘓，進(jìn)而膀胱受累，軀干出現(xiàn)感覺(jué)障礙平面。誘發(fā)電位及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CNS其他部位損害。

　　第60題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：精神分裂癥的主要臨床表現(xiàn);

　　本病的臨床癥狀十分復(fù)雜和多樣，不同類型、不同階段的臨床表現(xiàn)可有很大的差別。

　　1.感知覺(jué)障礙

　　精神分裂癥最突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，以幻聽(tīng)最常見(jiàn)�；寐�(tīng)多半是爭(zhēng)論性幻聽(tīng)或評(píng)論性幻聽(tīng)，也可以是命令性幻聽(tīng)或思維鳴響等;其他類型的幻覺(jué)雖然少見(jiàn)，但也可在精神分裂癥病人身上見(jiàn)到，如幻視、幻味、幻觸等。精神分裂癥的幻覺(jué)體驗(yàn)可以非常具體、生動(dòng)，也可以朦朧模糊，但多會(huì)給患者的思維、行為帶來(lái)顯著的影響，患者會(huì)在幻覺(jué)的支配下做出違背本性、不合常理的舉動(dòng)。

　　2.思維及思維聯(lián)想障礙

　　(1)妄想：妄想具有內(nèi)容荒謬、對(duì)象泛化的特點(diǎn)，以關(guān)系妄想、被害妄想最為常見(jiàn)，可見(jiàn)于各個(gè)年齡層，妄想的內(nèi)容與患者的生活經(jīng)歷、教育背景有一定程度的聯(lián)系。

　　(2)被動(dòng)體驗(yàn)(被控制感)：病人感到自己的軀體運(yùn)動(dòng)、意志、思維活動(dòng)、情感活動(dòng)、沖動(dòng)都是受人控制的，不受自己意識(shí)的控制。病人有一種被加強(qiáng)的體驗(yàn)，常感到?jīng)]有任何自己的意志，是受別人控制的機(jī)器人。

　　(3)思維聯(lián)想障礙：聯(lián)想過(guò)程缺乏連貫性和邏輯性是本病具有特征性的癥狀。其特點(diǎn)是在意識(shí)清楚情況下，對(duì)問(wèn)題的回答不切題，對(duì)事物敘述不中肯，使人感到不易理解，稱思維散漫。嚴(yán)重時(shí)，言語(yǔ)支離破碎，甚至個(gè)別語(yǔ)句之間也缺乏聯(lián)系，即思維破裂。有時(shí)病人可在無(wú)外界原因的影響下，思維突然中斷，即思維中斷;或涌現(xiàn)大量思維并伴有明顯不自主感，稱思維云集(強(qiáng)制性思維);有些病人用一些很普通的詞或動(dòng)作表示某些特殊的除病人以外別人無(wú)法理解的意義，稱病理性象征性思維;或?qū)蓚�(gè)或幾個(gè)完全無(wú)關(guān)的詞拼湊起來(lái)而賦予特殊意義，稱詞語(yǔ)新作。

　　(4)思維貧乏：根據(jù)患者的言語(yǔ)量和言語(yǔ)內(nèi)容加以判斷。語(yǔ)量貧乏，缺乏主動(dòng)言語(yǔ)，在回答問(wèn)題時(shí)異常簡(jiǎn)單。

　　3.情感障礙

　　主要表現(xiàn)情感遲鈍或平淡。情感平淡最早涉及的是較細(xì)膩的情感，如對(duì)同事、朋友欠關(guān)心，對(duì)親人欠體貼等。病情嚴(yán)重者可對(duì)周圍事物的情感反應(yīng)變得遲鈍，對(duì)生活、學(xué)習(xí)和工作的興趣減少。隨著疾病的發(fā)展，病人的情感日益淡漠，甚至對(duì)使人莫大痛苦的事情，也表現(xiàn)驚人的平淡。最后可喪失與周圍環(huán)境的情感聯(lián)系。

　　在情感淡漠的同時(shí)，少數(shù)病人可出現(xiàn)情感反應(yīng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)，與思維內(nèi)容不吻合的現(xiàn)象，如為瑣事而勃然大怒;或含笑敘述自己的不幸遭遇，后者稱情感倒錯(cuò)。另外，抑郁與焦慮情緒也不少見(jiàn)。

　　4.意志與行為障礙

　　(1)意志活動(dòng)減退和缺乏：病人缺乏主動(dòng)性，行為變得孤僻、被動(dòng)、退縮，對(duì)生活、學(xué)習(xí)及勞動(dòng)的要求減低，嚴(yán)重時(shí)對(duì)生活的基本要求亦如此。部分病人的行為與環(huán)境不配合，如吃一些常規(guī)情況下不能吃的東西(如污水、肥皂水)，或傷害自己的身體，稱意向倒錯(cuò)。

　　(2)緊張綜合征：以病人全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)。在木僵時(shí)以緘默、隨意運(yùn)動(dòng)減少或缺失，以及精神運(yùn)動(dòng)無(wú)反應(yīng)為特征。嚴(yán)重時(shí)病人不吃不喝，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，肌張力增高，大小便潴留，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)。在木僵的基礎(chǔ)上如果病人的肌張力高到能夠讓其四肢任意擺成各種姿勢(shì)，并維持較長(zhǎng)時(shí)間不變，這種情況稱為蠟樣屈曲。在肌張力增高的情況下，如果抽掉患者所枕的枕頭，患者可頭部懸空，長(zhǎng)時(shí)間地做睡枕頭狀，這種情況稱為“空氣枕頭”。木僵的病人有時(shí)可以突然出現(xiàn)沖動(dòng)行為，即緊張性興奮。

　　5.自知力

　　一般均受損害，絕大多數(shù)病人不認(rèn)為自己的體驗(yàn)屬于病態(tài)，不認(rèn)為自己有病，而認(rèn)為是由于某些人惡意加害于他。由于缺乏自知力，病人往往不愿意接受治療，即使被迫接受診治，也常常不予配合。

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