第41題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腹股溝斜疝發(fā)病機(jī)制和類型;

　　疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。腹股溝疝有斜疝和直疝二類。

　　1.腹股溝斜疝發(fā)病機(jī)制

　　是腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管突出形成，占腹外疝的90%，男性多見。斜疝的發(fā)生有先天性和后天性兩種因素。

　　先天性斜疝是發(fā)育過程中開始睪丸位于腹膜后，隨腹膜形成的鞘突下移，經(jīng)腹股溝管至陰囊，鞘突下段成為睪丸固有鞘膜，其余部分萎縮閉鎖成纖維索帶�；純喝绺箖�(nèi)壓增高、過頻、過強(qiáng)，鞘突不能閉鎖，即成為先天性斜疝之疝囊，構(gòu)成斜疝或鞘膜積液，或同時(shí)存在。

　　后天性斜疝的發(fā)生是：

　　(1)腹股溝區(qū)解剖缺陷，腹壁薄弱;

　　(2)腹橫筋膜和腹橫肌發(fā)育不全，不能關(guān)閉腹股溝管深環(huán);

　　(3)腹內(nèi)壓增高。往往是共同作用所致。

　　2.斜疝臨床病理類型

　　有易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性疝4種類型：

　　(1)易復(fù)性疝：是指疝內(nèi)容物突入疝囊后，經(jīng)平臥或用手推送，疝內(nèi)容物易回納入腹腔。

　　(2)難復(fù)性疝：是疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受摩擦產(chǎn)生粘連，使疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔。這種疝的內(nèi)容物大多為大網(wǎng)膜。此外巨大疝也常難以回納。如深環(huán)較寬大、后腹壁松馳，致盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱下移，滑入疝囊并成為疝囊的一部分，這種疝稱滑動(dòng)性疝，常不能完全回納，亦屬難復(fù)性疝。

　　(3)嵌頓性疝：在疝環(huán)狹小而腹壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝環(huán)和疝囊頸而進(jìn)入疝囊，由于疝環(huán)彈性收縮，將疝內(nèi)容物卡住不能回納，即形成嵌頓性疝。疝內(nèi)容物如為腸管，受壓水腫，可形成腸梗阻。如不發(fā)生血循環(huán)障礙，嵌頓解除，可恢復(fù)正常。應(yīng)注意在疝環(huán)處腸管易壓迫壞死。

　　(4)絞窄性疝：疝內(nèi)容物被嵌頓時(shí)間過久，發(fā)生動(dòng)脈性血循環(huán)障礙，失去活力，甚至壞死，即為絞窄性疝。整段腸管嵌頓、絞窄形成機(jī)械性腸梗阻。如為部分腸管壁被嵌頓，未發(fā)生完全性腸梗阻稱腸管壁疝;如小腸憩室被嵌頓則為李特疝。兒童疝環(huán)組織柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄。

　　第42題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷及治療;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　突出癥狀是嘔吐，常定時(shí)發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，可達(dá)1000～2000ml，嘔吐物多為宿食，不含膽汁，嘔吐后病人自覺胃部舒適。查體可見上腹部膨隆，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波，可聞“振水音”，梗阻嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征及嚴(yán)重營養(yǎng)不良。低血鉀、低氯堿中毒。鋇餐檢查顯示：24小時(shí)后仍有鋇劑存留。

　　2.診斷

　　根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，結(jié)合X線鋇餐檢查結(jié)果，可作出明確診斷。

　　3.治療

　　瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。治療的目的是解除梗阻、使食物和胃液進(jìn)入小腸，從而改善營養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)的紊亂。應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前2～3天行胃腸減壓，并每日用溫生理鹽水洗胃。對(duì)胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕病人，應(yīng)作迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù);對(duì)胃酸低、全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)為宜。

　　第43題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：食管癌的診斷、鑒別診斷及治療;

　　1.診斷

　　診斷食管癌的難點(diǎn)是早期診斷，目前常用方法有：

　　(1)食管吞鋇造影：早期食管癌可見：①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象;②小充盈缺損;③局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷;④小龕影。吞稀鋇和空氣作X線食管雙重對(duì)比造影有助發(fā)現(xiàn)早期微小病變。以上征象尚不能診斷食管癌，還需作進(jìn)一步檢查。中、晚期則有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，鋇劑通過受阻及受阻近端食管輕度擴(kuò)張和鋇劑潴留。

　　(2)帶網(wǎng)氣囊脫落細(xì)胞學(xué)檢查：對(duì)早期食管癌診斷率可達(dá)90%～95%。是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。

　　(3)纖維食管鏡檢查：是目前普遍采用的診斷方法。對(duì)有癥狀和X線吞鋇造影可疑者均應(yīng)作此項(xiàng)檢查。纖維食管鏡也存在漏診。結(jié)合染色檢查法有助提高診斷率。方法是用2%甲苯胺藍(lán)或3%Lugol碘溶液噴涂于食管粘膜上，前者可將腫瘤組織染成藍(lán)色，而正常粘膜不染色;后者將正常食管粘膜染成棕黑色，而腫瘤組織不著色。

　　另外，還可作計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、超聲波檢查了解腫瘤向周圍浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，以便對(duì)腫瘤進(jìn)行臨床分期和制定治療方案，估計(jì)預(yù)后等。

　　2.鑒別診斷

　　早期無咽下困難時(shí)，應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　(1)食管炎：常見于肥胖、酗酒、吸煙者。是長期胃液或胃及十二指腸液反流腐蝕的結(jié)果。好發(fā)于食管下段。肉眼有充血、糜爛、潰瘍、狹窄等輕重不同的表現(xiàn)�？捎袩摹⒎此�、劍突或胸骨后燒灼、針刺樣疼痛等癥狀。鑒別主要靠纖維食管鏡檢查。本病癌變率高，應(yīng)定期檢查。

　　(2)食管憩室：有咽食管憩室、膈上食管憩室和食管中段憩室。前兩者是食管動(dòng)力異常、食管粘膜膨出所致，憩室壁不含肌層，為假性憩室。中段憩室多由于縱隔淋巴結(jié)病變粘連牽拉食管所致，含肌層，為真性憩室。前兩者頸小、袋深，可存留食物，發(fā)生腐敗和炎癥;后者頸寬大，袋淺，不易存留食物。憩室感染時(shí)，可有胸骨后疼痛等癥狀。鋇餐食管造影可診斷。

　　(3)食管靜脈曲張：是肝硬化門靜脈高壓后的改變。肝病史、肝脾大、腹水、食管吞鋇造影見食管下段串珠樣改變可診斷。

　　有咽下困難時(shí)，應(yīng)與以下疾病鑒別：

　　(1)食管良性腫瘤：少見，有①腔內(nèi)型如息肉，好發(fā)于頸段食管，多見于老年男性，有蒂，實(shí)質(zhì)性，有時(shí)可脫出到口腔內(nèi)甚至口腔外。X線吞鋇食管造影易誤診為癌癥，纖維食管鏡也不易診斷。有本病的知識(shí)是診斷關(guān)鍵。②粘膜下型如脂肪瘤和血管瘤，前者在CT檢查時(shí)可見食管壁內(nèi)極低密度影。X線吞鋇食管造影表現(xiàn)為外壓性充盈缺損，粘膜光滑。③壁內(nèi)型如食管平滑肌瘤，占食管良性腫瘤的3/4。好發(fā)年齡在20～50歲之間，大多數(shù)生長在食管中、下段，一般無咽下困難。吞鋇食管造影可出現(xiàn)半圓形充盈缺損，粘膜完整。纖維食管鏡表現(xiàn)食管外壓，粘膜正常。

　　(2)賁門失弛癥：是食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，吞咽時(shí)食管體部無蠕動(dòng)，賁門括約肌松弛不良。多見于20一40歲，女性稍多。吞咽困難、反流、體重減輕是本病的三大癥狀。X線吞鋇食管造影見食管賁門呈典型的“鳥嘴樣”改變，即食管下段賁門狹窄，食管明顯擴(kuò)張，食管壁無蠕動(dòng)，鋇劑潴留等改變。

　　(3)食管腐蝕性狹窄：有誤服或自殺性服用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿史，X線吞鋇食管造影表現(xiàn)長段線樣狹窄，與食管癌不難鑒別。

　　3.治療

　　分手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療。

　　(1)手術(shù)治療：分根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。根治性切除一般要求切除的長度應(yīng)在距腫瘤上、下各5～8cm以上;切除的廣度應(yīng)包括所有區(qū)域淋巴結(jié)。切除后常用胃與食管吻合，有時(shí)用結(jié)腸或空腸代替切除食管段與食管和胃吻合。手術(shù)徑路有開胸、不開胸及胸腔鏡輔助。吻合部位一般要求食管下段癌切除后，食管胃在主動(dòng)脈弓上吻合，中、上段癌在頸部吻合，目的是為了防止切除端癌殘留。

　　姑息性切除有轉(zhuǎn)流術(shù)和造瘺術(shù)等，已不多采用。

　　(2)放射治療：①輔助性放療。有術(shù)前或術(shù)后的半量放療。②單純放療。各種原因未行手術(shù)，又無放療禁忌者�？傉丈鋭┝繛�60～70Gy。

　　(3)化療：目前多選用以順鉑為主的聯(lián)合化療方案，總有效率達(dá)50%以上。

　　第44題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：肱骨干骨折;

　　1.肱骨干骨折的表現(xiàn)、解剖概要及診斷

　　(1)肱骨干上起自肱骨外科頸下1cm處，下達(dá)肱骨髁上2cm處，肱骨干中、下1/3段交界處后外側(cè)有一橈神經(jīng)溝，有橈神經(jīng)緊貼通過。

　　(2)臨床表現(xiàn)和診斷：可有局部腫脹、壓痛、畸形、反�；顒�(dòng)及骨擦感等癥狀。合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，有垂腕、各指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。

　　2.治療

　　(1)手法復(fù)位、外固定：在充分牽引下，按骨折移位的反向，矯正成角及側(cè)方移位。

　　(2)切開復(fù)位、內(nèi)固定：其指征：①反復(fù)手法復(fù)位失敗者;②骨折端有分離移位或有軟組織嵌入者;③合并神經(jīng)血管損傷者;④陳舊骨折不愈合者;⑤同一肢體有多發(fā)骨折者。內(nèi)固定可根據(jù)情況采用鋼板、螺釘、鋼線或髓內(nèi)針等。

　　第45題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：骨軟骨瘤的臨床表現(xiàn)及X線特征;

　　骨軟骨瘤是骨生長方向的異常和長骨干骺區(qū)在塑型的錯(cuò)誤，又稱為骨疣�？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)。多見生長活躍的干骺端，如股骨下端、脛骨上端。1%的軟骨骨瘤可惡變，多發(fā)性骨軟骨瘤發(fā)生惡變的機(jī)會(huì)要比單發(fā)的多，為3%～5%。

　　軟骨骨瘤本身無癥狀，但可因壓迫周圍組織，如肌腱、神經(jīng)、血管等而產(chǎn)生臨床癥狀。病人往往在無意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊。X線表現(xiàn)為骨性病變自干骺端向一側(cè)突出，并有一個(gè)狹窄或?qū)掗煹幕着c骨皮質(zhì)相連。一般比臨床所見的更少，因?yàn)槠浔砻娴能浌敲焙突也伙@影。

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：后尿道損傷;

　　1.病理生理

　　骨盆骨折是造成后尿道損傷最主要的原因。骨盆骨折時(shí)，尿道生殖膈移位，產(chǎn)生剪刀樣暴力，使薄弱的尿道膜部撕裂，甚至使前列腺尖處撕裂、移位。骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，在前列腺及膀胱周圍形成大血腫。當(dāng)后尿道斷裂后，尿液可沿前列腺尖處外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)休克：骨盆骨折致后尿道損傷，常因合并大出血，引起失血性休克。

　　(2)疼痛：下腹部痛，局部肌緊張及壓痛。

　　(3)尿潴留：傷后不能排尿，出現(xiàn)尿潴留。

　　(4)尿外滲及血腫：傷后多在前列腺及膀胱周圍形成血腫或尿外滲。如尿生殖膈撕裂血腫及尿外滲可蔓延至?xí)幖瓣幠摇?/P>

　　3.診斷

　　(1)骨盆擠壓傷后出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)

　　(2)體格檢查：①骨盆擠壓及分離試驗(yàn)陽性;②直腸指診：可觸及直腸前柔韌的血腫及壓痛，有時(shí)可捫及浮動(dòng)的前列腺尖端，若指套有血跡時(shí)應(yīng)考慮合并直腸損傷可能。

　　(3)試插導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿管如能進(jìn)入膀胱，可能是后尿道挫傷或輕微裂傷，應(yīng)保留導(dǎo)尿管3周;如不能進(jìn)入膀胱，可能是后尿道部分或完全斷裂。

　　(4)X線檢查：骨盆平片見骨盆骨折。尿道造影可見尿道造影劑外滲。

　　4.治療

　　(1)緊急處理：①取平臥位，減少搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷;②損傷嚴(yán)重伴大出血休克，應(yīng)積極糾正休克;③處理合并傷：同時(shí)處理危及生命的合并傷，如顱骨損傷、血?dú)庑�、肝、脾破裂等�?/P>

　　(2)恥骨上膀胱造瘺術(shù)：后尿道損傷排尿困難尿潴留者，近年來趨向于僅作恥骨上膀胱造瘺術(shù)，3～6個(gè)月后再行尿道重建術(shù)。此法有如下優(yōu)點(diǎn)：不加重尿道損傷及出血、減少感染機(jī)會(huì)和降低尿道狹窄及陽痿的發(fā)生率。

　　(3)尿道會(huì)師牽引術(shù)：目的是恢復(fù)尿道的連續(xù)性，避免尿道分離形成較大的瘢痕狹窄。方法是切開膀胱后，以金屬尿道探為引導(dǎo)，經(jīng)尿道置入導(dǎo)尿管入膀胱，并作適當(dāng)牽引，縮短尿道斷端的距離，術(shù)后3周左右部分病人可經(jīng)尿道排尿。

　　(4)尿道狹窄的處理：后尿道損傷后常并發(fā)尿道狹窄，輕者可定期作尿道擴(kuò)張，嚴(yán)重狹窄或閉鎖者，在傷后3～6月行經(jīng)尿道或會(huì)陰切除瘢痕狹窄組織及尿道端端吻合術(shù)。

　　(5)合并傷的處理：直腸損傷者，早期可行修補(bǔ)，并作暫時(shí)性乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。如后尿道損傷并直腸瘺者，應(yīng)在3～6個(gè)月后再行修補(bǔ)術(shù)。骨盆骨折應(yīng)臥床休息，讓骨折愈合。

　　第47題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腎結(jié)核的治療;

　　1.藥物治療

　　早期腎結(jié)核病變較輕而局限，適用有效的抗結(jié)核藥物治療多能治愈。嚴(yán)重腎結(jié)核需行手術(shù)治療者，術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)合藥物治療。

　　常有的抗結(jié)核藥物;異煙肼0.3g，日一次口服;利福平0.6g，日一次口服;吡嗪酰胺1.0g，日一次口服;乙胺丁醇0.75g，日一次口服。一般采用異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三聯(lián)應(yīng)用效果較滿意。2月后改為異煙肼及利福平持續(xù)4～12個(gè)月。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)治療原則：①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動(dòng)性結(jié)核病灶;②手術(shù)前已適用足夠劑量和時(shí)間的抗結(jié)核藥物治療;③術(shù)中盡量保存腎正常組織。

　　(2)手術(shù)方法及適用證：①腎結(jié)核病灶清除術(shù)，適用于與腎盂不相通的腎結(jié)核空洞病灶，抗結(jié)核3～6個(gè)月無效者，可作手術(shù)清除結(jié)核病變組織;②腎部分切除術(shù)，適用于與腎盂相通但局限在腎臟的一極的結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核3～6個(gè)月后，可作腎部分切除術(shù)。由于近年來抗結(jié)核藥物的療效明顯提高，以上兩種手術(shù)已很少采用;③腎切除術(shù)，一側(cè)腎臟廣泛破壞，對(duì)側(cè)腎功能正常者，可切除病腎。雙腎結(jié)核應(yīng)酰積極治療后切除嚴(yán)重的無功能腎。一側(cè)腎已無功能，對(duì)側(cè)腎已嚴(yán)重積水，而腎功能代償尚好者，可先切除無功能腎，后再設(shè)法解除引起腎積水的梗阻病因。

　　(3)腎造瘺術(shù);適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對(duì)側(cè)腎嚴(yán)重積水伴尿毒癥，不能耐受腎切除者，先作積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后作結(jié)核腎切除。

　　(4)解除輸尿管狹窄的手術(shù);輸尿管結(jié)核導(dǎo)致輸尿管較局限的狹窄，腎積水但腎功能代償好者，在抗結(jié)核治療3～6個(gè)月后，切除狹窄輸尿管行對(duì)端吻合術(shù);如狹窄鄰近膀胱，則行輸尿管膀胱吻合術(shù)。

　　(5)膀胱擴(kuò)大術(shù)：結(jié)核性膀胱攣縮，切除病腎，再經(jīng)3～6個(gè)月抗結(jié)核治療炎癥愈合后，無尿道狹窄，腎功能及膀胱三角區(qū)明顯異常者，可行膀胱擴(kuò)大術(shù)。多用乙狀結(jié)腸擴(kuò)大膀胱術(shù)，也可以行胃擴(kuò)大膀胱術(shù)，效果較好。如有輸尿管口狹窄，可將輸尿管與擴(kuò)大膀胱再移植。

　　(6)尿道狹窄處理：膀胱攣縮合并尿道狹窄難以恢復(fù)者，可選擇以下手術(shù)治療：①輸尿管皮膚造口術(shù);②直腸膀胱術(shù);③回腸膀胱術(shù);④可控性尿流改道術(shù)。

　　第48題

　　試題答案：D

　　第49題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：小兒腹瀉病的臨床表現(xiàn);

　　連續(xù)病程在2周以內(nèi)的腹瀉為急性腹瀉，病程2周～2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個(gè)月以上。腹瀉的共同臨床表現(xiàn)如下：

　　1.輕型腹瀉

　　常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多及性狀改變;無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

　　2.重型腹瀉

　　多為腸道內(nèi)感染所致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀，一般狀態(tài)較差，煩躁不安、精神萎靡、意識(shí)蒙朧，甚至昏迷。

　　(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日10至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

　　(2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

　　①脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度(輕、中、重)脫水，由于腹瀉喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。

　　②代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì);進(jìn)食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪的氧化增加，酮體生成增多(酮血癥);血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧，乳酸堆積(乳酸血癥);以及腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。

　�、鄣外浹Y：胃腸液中含鉀較多(腹瀉時(shí)大便中含鉀量約為17.9±11.8mmll/L)，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽;進(jìn)食少，入量不足;腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時(shí)仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常，隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加以及大便繼續(xù)失鉀等因素使血鉀迅速下降，血鉀低于3.5mol/L時(shí)出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。

　�、艿外}和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大使丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣鎂減少，活動(dòng)性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒更多見，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥);極少數(shù)患搐搦或驚厥用鈣治療無效時(shí)應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。

　　第50題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：血象特點(diǎn);

　　小兒各年齡的血象不同，有其特點(diǎn)。

　　1.紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量

　　紅細(xì)胞生成素特異性調(diào)節(jié)紅細(xì)胞的生成，其主要的作用是誘導(dǎo)干細(xì)胞分化為紅細(xì)胞系。由于胎兒期處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，故紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量較高，出生時(shí)紅細(xì)胞數(shù)(5.0～7.0)10/L，血紅蛋白量150～220g/L，未成熟兒可稍低。生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，促紅細(xì)胞生成素減少，致骨髓暫時(shí)性造血功能降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，胎兒紅細(xì)胞壽限較短，因而，紅細(xì)胞破壞較多(生理性溶血)。加之嬰兒生長發(fā)育迅速，血循環(huán)量迅速增加等因素，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量逐漸減低。至生后2～3個(gè)月時(shí)紅細(xì)胞數(shù)降至3.0，血紅蛋白量降至110g/L左右，出現(xiàn)輕度貧血，稱為“生理性貧血”�！吧硇载氀背首韵扌越�(jīng)過，3個(gè)月以后，紅細(xì)胞生成素的生成增加，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量又緩慢增加。

　　2.白細(xì)胞數(shù)與分類

　　(1)白細(xì)胞總數(shù)：初生時(shí)為(15～20)×109/L，然后逐漸下降，1周時(shí)平均為12×109/L。嬰兒期白細(xì)胞數(shù)維持在10×109/L左右，8歲以后接近成人水平。

　　(2)白細(xì)胞分類：主要是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例的變化。出生時(shí)中性粒細(xì)胞約占0.65，淋巴細(xì)胞約占0.30.隨著白細(xì)胞總數(shù)的下降，中性粒細(xì)胞比例也相應(yīng)下降，生后4～6天時(shí)兩者比例約相等;以后淋巴細(xì)胞約占0.60，中性粒細(xì)胞約占0.35，至4～6歲時(shí)兩者又相等;7歲后白細(xì)胞分類與成人相似。初生兒末梢血液中也可出現(xiàn)少量幼稚中性粒細(xì)胞，但數(shù)天內(nèi)消失。

　　3.血小板數(shù)：血小板數(shù)與成人相似，約為(150～250)×109/L。

　　4.血紅蛋白的種類

　　構(gòu)成血紅蛋白分子的多肽鏈共有5種，分別稱為α、β、γ、δ、ε鏈。不同的血紅蛋白分子是由不同的多肽鏈組成的。在胚胎、胎兒、兒童和成人的紅細(xì)胞內(nèi)，正常情況下可發(fā)現(xiàn)6種不同的血紅蛋白分子：胚胎期的血紅蛋白為Gower 1(δ2ξ2)、Gower 2(α2ξ2)和Portland(δ2γ2);胎兒期的血紅蛋白為HbF(α2γ2);成人血紅蛋白，即HbA(α2β2)及HbA2(α2δ2)。

　　血紅蛋白Gower 1，Gower 2和Portland在胚胎3個(gè)月時(shí)消失，并為HbF所代替。胎兒6個(gè)月時(shí)HbF占90%，而HbA僅占5%～10%;以后HbA合成增加，至出生時(shí)HbA70%，HbA約占30%， HbA2小于1%。出生后 HbF迅速為HbA所代替，1歲時(shí)HbF不超過5%，至2歲時(shí)不超過2%。成人的Hb絕大部分為HbA，約占95%，HbA2占2%～3%，HbF不超過2%。

　　5.血容量

　　小兒血容量相對(duì)較成人多，新生兒血容量約占體重的10%，平均300ml。兒童約占體重的8%～10%。成人血容量占體重的6%～8%。

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