時(shí)事政治：近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障。但由于我國基本醫(yī)療保障水平還比較低，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尚不健全，大病費(fèi)用過高、報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜等問題，仍然困擾著參保居民。為彌補(bǔ)這一公共服務(wù)短板，一些地區(qū)先行先試，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買兩類基本醫(yī)保服務(wù)。
政府當(dāng)會計(jì) 公司做出納
誰也不敢打折扣
7月17日，內(nèi)蒙古巴彥淖爾市的“政府采購網(wǎng)”發(fā)布了市衛(wèi)生局公開遴選商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施新農(nóng)合大病補(bǔ)充險(xiǎn)的招標(biāo)公告。根據(jù)新方案，衛(wèi)生局將從當(dāng)年的統(tǒng)籌基金中出資，為農(nóng)牧民購買包括大病保險(xiǎn)和意外傷保險(xiǎn)。今后，乳腺癌、宮頸癌等12類重大疾病的住院醫(yī)療費(fèi)，以及惡性腫瘤門診放化療費(fèi)，個(gè)體實(shí)報(bào)率將達(dá)到70%以上，并且不設(shè)年度封頂線。
“委托型”服務(wù)以洛陽模式、江陰模式為代表——保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)醫(yī)保基金結(jié)算、報(bào)銷等工作，收取固定管理費(fèi)，醫(yī)�；鹩澯烧袚�(dān)�！昂贤汀狈⻊�(wù)，以湛江模式、太原模式為代表——在“委托型”服務(wù)的基礎(chǔ)上，政府從醫(yī)�；鹬小扒小背鲆粔K費(fèi)用為參保人員投保重大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)，大病險(xiǎn)的基金運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)由公司、政府雙方共同承擔(dān)。
十幾年來的實(shí)踐證明，引入市場競爭機(jī)制提高了服務(wù)質(zhì)量，利用公司專業(yè)優(yōu)勢提升了保障水平�！百I來的”服務(wù)更周到、更實(shí)惠。
“上輪合作醫(yī)療時(shí)，報(bào)銷藥費(fèi)還得看臉色�，F(xiàn)在醫(yī)保局當(dāng)會計(jì)，保險(xiǎn)公司做出納，賬記在網(wǎng)上大家監(jiān)督，國家的好政策，誰也不敢打折扣�！睆V東省石嶺鎮(zhèn)村民老鐘對新模式報(bào)銷方便、費(fèi)用透明深有感觸。
另外，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營重大疾病保險(xiǎn)多年，對相關(guān)病種的發(fā)病率、費(fèi)用率，擁有大量的歷史數(shù)據(jù)和較為成熟的分析模型。較之醫(yī)保部門，他們善于把醫(yī)保資金效益最優(yōu)地“算”到報(bào)銷方案里，“給”到居民手里。
福建晉江市新農(nóng)合管理中心主任吳偉陽說，2006年晉江在引入商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)之前，自己測算出的大病險(xiǎn)封頂線是1.5萬元，而保險(xiǎn)公司算出的結(jié)果是6萬元。“術(shù)業(yè)有專攻，不服不行!”他說。
數(shù)據(jù)顯示，至2012年底，全國已有129個(gè)市縣在居民醫(yī)療保障體系中引入了商業(yè)服務(wù)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，依地方財(cái)政補(bǔ)貼保費(fèi)力度不同，各地“大病險(xiǎn)”封頂線8萬—40萬元不等，報(bào)銷比例60%—90%不等，部分地區(qū)對孤寡傷殘?zhí)厥馊后w的費(fèi)用結(jié)報(bào)率已達(dá)100%�！罢毯限k”的服務(wù)水平和保障水平，普遍高于“政府自辦”。
降低成本 倒逼改革
政府管理更高效
“買服務(wù)”實(shí)現(xiàn)的多贏格局，超出許多地方政府的預(yù)期。
首先，這種模式降低了行政成本，減輕了財(cái)政負(fù)擔(dān)。政府自己辦醫(yī)保，人員、場所、數(shù)據(jù)開發(fā)等，所需投入不是小數(shù)目。而保險(xiǎn)公司無論軟硬件都有現(xiàn)成的“底子”，所增只是邊際成本。廣東湛江市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人算過一筆賬：從保險(xiǎn)公司“買”，年均幾百萬元;社保部門自己做，至少1000萬元以上。
其次是提升了基本醫(yī)療保障服務(wù)的可持續(xù)性。試點(diǎn)地區(qū)的公司、醫(yī)院、醫(yī)保局大多實(shí)施數(shù)據(jù)共享。此外，具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的“保險(xiǎn)專員”從患者入院起就跟蹤用藥診療情況。“實(shí)時(shí)監(jiān)控”和“現(xiàn)場管理”，有效地控制了掛床騙保、過度醫(yī)療等行為，減少了醫(yī)�；鸬摹芭苊暗温薄�
還對公立醫(yī)院改革產(chǎn)生了“倒逼”推力。在“江陰模式”中，政府充分開掘保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力，不僅授權(quán)公司監(jiān)控醫(yī)院的藥物采購，還鼓勵保險(xiǎn)公司根據(jù)病人數(shù)、發(fā)病率等歷史數(shù)據(jù)，在住院總量、醫(yī)�；鹳M(fèi)用總量上，對醫(yī)院分級別下指標(biāo)，醫(yī)保部門同時(shí)配套獎懲細(xì)則，鼓勵“大醫(yī)院治大病”、“基層醫(yī)院收治普通患者”。該做法一舉四得：控制了醫(yī)保工作費(fèi)用成本，更多的結(jié)余基金被用于提高居民報(bào)銷額度，遏制了以藥養(yǎng)醫(yī)，促進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院專科診室發(fā)展。
商業(yè)機(jī)構(gòu)搭平臺，還推動了基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。得益于保險(xiǎn)公司的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，“晉江模式”不僅實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障本地居民“城鄉(xiāng)一體、均等享受”，還將外來務(wù)工人員納入社會醫(yī)療保障，享受同等待遇。
“政府向市場‘買服務(wù)’不是撂挑子，而是為實(shí)現(xiàn)更高層次的管理：把各部門從日常性事務(wù)工作中解脫出來，更專注于宏觀層面政策的制定、規(guī)劃指導(dǎo)、監(jiān)督管理工作。”南開大學(xué)保險(xiǎn)系主任江生忠說。
引入商業(yè)服務(wù)的試點(diǎn)地區(qū)，其基本醫(yī)保服務(wù)制度普遍采取了“三角架構(gòu)”——征、管、監(jiān)分離：社保、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定政策與監(jiān)督檢查，財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金征繳、建賬，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)“站柜面”結(jié)報(bào)費(fèi)用�；橹巍⒒ハ啾O(jiān)督的社會管理模式下，政府敢于放權(quán)到位，市場樂于服務(wù)到位，政策能夠執(zhí)行到位。
加“營養(yǎng)” 除“暗疾”
“左膀右臂”更有力
2012年8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)納入到了大病保險(xiǎn)的參與者之中。保監(jiān)會陸續(xù)出臺文件，對保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì)、業(yè)務(wù)規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等做出規(guī)定。保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障服務(wù)，終于從“摸著石頭過河”轉(zhuǎn)為“大踏步前進(jìn)”。
但是，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司真正成為政府開展基本醫(yī)療保障工作得力的“左膀右臂”，還得加“營養(yǎng)”，除“暗疾”。
一是地方政府需轉(zhuǎn)變觀念。保監(jiān)會有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前許多地方政府堅(jiān)持基本醫(yī)療、大病險(xiǎn)“一手抓”，并不認(rèn)同商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢。
二是亟需稅收優(yōu)惠政策支持。較之國外，目前我國對個(gè)人購買商業(yè)養(yǎng)老和健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策尚為空白，團(tuán)體養(yǎng)老保險(xiǎn)也無法享受到企業(yè)所得稅的優(yōu)惠。
三是保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度與地方醫(yī)保資金管理制度還做不到“無縫對接”。大病保險(xiǎn)基金運(yùn)營多數(shù)由政府、企業(yè)共擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。由于保險(xiǎn)公司的當(dāng)年利潤必須上交至總公司，“大病基金”虧空時(shí)，會面臨從保險(xiǎn)總公司要不回“上年利潤”的尷尬，基金盈虧調(diào)節(jié)機(jī)制需要進(jìn)一步完善。
四是保險(xiǎn)業(yè)要厘清基本醫(yī)療保障服務(wù)與商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)的“利益邊界”。各公司通過參與基本醫(yī)療保障服務(wù)，掌握了城鄉(xiāng)居民的資料信息。家庭成員的年齡構(gòu)成、收入狀況等，都是其開拓市場的寶貴資源。某些地方政府向參保公司承諾，在“約束期”后，保險(xiǎn)公司可以在經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，開展商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)�！斑@種情況下，必須強(qiáng)化制度，比如堅(jiān)決懲治電話擾民行為，在允許推銷的情況下也要落實(shí)電話錄音、按期回訪、投保人簽字等措施，嚴(yán)防誤導(dǎo)銷售�！苯艺f。
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