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點(diǎn)擊查看：2017年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔頜面外科學(xué)》講義匯總
第一單元 口腔頜面外科基本知識(shí)及基本技術(shù)
基本知識(shí)與基本操作是正確進(jìn)行臨床醫(yī)療實(shí)踐的重要基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)，基本知識(shí)的掌握程度與基本操作正確、熟練與否，是保證疾病治療質(zhì)量和成敗的關(guān)鍵。
第一節(jié) 口腔頜面外科病史記錄及檢查
病案是指病人在門診、急診、留觀及住院期間全部醫(yī)療資料的總稱。病案是病人病情及醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療過程的如實(shí)反映，是醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作的依據(jù)，是醫(yī)、教、研、防工作的重要醫(yī)學(xué)信息資源，是具有法律效力的正式醫(yī)療文件。高質(zhì)量的病案乃是訓(xùn)練有素的標(biāo)志，不僅體現(xiàn)撰寫醫(yī)師的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度，而且代表科室、醫(yī)院科學(xué)管理的水平。
一、門診病案
口腔頜面外科門診病員占絕大多數(shù)，因此應(yīng)寫好門診病案。力求內(nèi)容完整、簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無誤、撰寫門診病案記錄應(yīng)注意以下各點(diǎn)：
(一)門診病案項(xiàng)目要求
姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族(國籍)、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。
1.門診病案封面必須逐項(xiàng)填寫。
2.每次應(yīng)診必須完整填明就診日期(危急病人更須加注時(shí)、分)和就診科室，若病人先后就診兩個(gè)以上科室，則各科分別填寫就診日期和科別。
3.完整的門診病史均應(yīng)包括以下各項(xiàng)內(nèi)容：①主訴;②病史;③體格檢查;④實(shí)驗(yàn)室檢查;⑤初步診斷;⑥處理意見;⑦醫(yī)師完整簽名等部分，可不必逐項(xiàng)列題。
(二)撰寫基本要求
1.初診病史
(1)主訴：為患者就診要求解決的主要問題。字?jǐn)?shù)應(yīng)精簡，但應(yīng)包括時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度，但對(duì)某些疾病，例如要求行整復(fù)術(shù)者則不一定強(qiáng)求以上形式，直述其要求即可。病員如有兩種以上的主訴，應(yīng)記錄其最主要者，其他次要的主訴，可以選擇性地簡單記述。
(2)病史：要突出主訴、發(fā)病過程、相關(guān)陽性癥狀及有鑒別診斷價(jià)值的癥狀表現(xiàn)。同住院病史要求。
(3)體格檢查：以口腔頜面部檢查為主。如有全身性疾病，應(yīng)做必要的體檢，如心臟聽診、血壓測(cè)量等，并記錄檢查結(jié)果�；就≡翰∈分械膶？茩z查。
(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：要詳細(xì)摘錄以往及近期的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查結(jié)果，以資比較或引用。
(5)診斷：應(yīng)按主次排列，力求完整全面，要嚴(yán)格區(qū)分確定的/不確定的或尚待證實(shí)的診斷。
(6)處理意見：包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項(xiàng)。①提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目(及其理由);②治療用藥(藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑);③隨即(立即)會(huì)診或約定會(huì)診申請(qǐng)或建議;④其他醫(yī)療性囑咐;⑤病休醫(yī)囑。
(7)醫(yī)師簽名要求簽署與處方權(quán)留跡相一致的全名。實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名，以示負(fù)責(zé)。
2.復(fù)診病史
(1)復(fù)診病史的必需項(xiàng)目與撰寫要求原則上與初診病史一致。
(2)同一疾病相隔3個(gè)月以上復(fù)診者原則上按初診病人處理，但可適當(dāng)簡化(例如：可在一開始即提明原先確定的診斷)。
(3)一般復(fù)診病史須寫明：①經(jīng)上次處理后，病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效;②初診時(shí)各種實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果的反饋(轉(zhuǎn)錄);③記載新出現(xiàn)的癥狀或體征(包括治療后的不良反應(yīng));④根據(jù)新近情況提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見;⑤補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷;⑥醫(yī)師簽名。
(4)對(duì)于診斷已十分明確，治療已相對(duì)固定，病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者，門診復(fù)診病史內(nèi)容包括：①前已明確的主要診斷;②本次就診的主要臨床情況(癥狀、體征、治療不良反應(yīng)等)，簡述重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果;③處方記錄及醫(yī)師簽名。
二、口腔頜面外科臨床檢查
對(duì)于口腔頜面外科病員，除應(yīng)作全身系統(tǒng)的檢查外，還需作全面的�？茩z查。通過詳細(xì)的病史詢問和全面、正確的檢查，多數(shù)疾病可獲得正確的診斷。
(一)一般檢查
1.口腔檢查
(1)口腔前庭檢查 依次檢查唇、頰、牙齦粘膜、唇頰溝以及唇頰系帶情況。注患有無顏色異常、瘺管、潰瘍或新生物，腮腺導(dǎo)管乳頭有無異常(紅腫、溢膿等)。
(2)牙齒及咬合檢查 檢查時(shí)常需結(jié)合探診和叩診以檢查牙體硬組織、牙周和根尖周等情況，如有無齲壞、缺損、探痛、叩痛及牙齒松動(dòng)等。
檢查張口度情況，以確定其是否張口受限，并分析影響張口運(yùn)動(dòng)的因素。
(3)固有口腔及口咽檢查 依次檢查舌、腭、口咽、口底等部位的顏色、質(zhì)地、形態(tài)和大小。注意有無潰瘍、新生物和缺損畸形。注意觀察舌質(zhì)和舌苔變化。舌、軟腭、腭垂(懸雍垂)、舌腭弓、咽腭弓的運(yùn)動(dòng)更具臨床意義;必要時(shí)還應(yīng)檢查舌的味覺功能，咽側(cè)壁、咽后壁以及腭咽閉合情況是否異常。檢查口底時(shí)應(yīng)注意舌系帶和下頜下腺導(dǎo)管開口等情況。
對(duì)唇、頰、舌、口底、頜下區(qū)的病變，可行雙手口內(nèi)外合診進(jìn)行檢查，以便準(zhǔn)確地了解病變的范圍和性質(zhì)。雙合診可用一手的拇、示指，或雙手置于病變部位的上下或兩側(cè)進(jìn)行。前者適用于唇、舌部的檢查，后者則在口底、頜下檢查時(shí)常用。雙合診應(yīng)按“由后往前走”的順序進(jìn)行。
2.頜面部檢查
(1)表情與意識(shí)神態(tài)檢查
(2)外形與色澤檢查 觀察與比較頜面部的外形，左右是否對(duì)稱，比例是否協(xié)調(diào)，有無突出和凹陷。頜面部皮膚的色澤、質(zhì)地和彈性變化對(duì)診斷某些疾病有重要意義。
(3)面部器官檢查 面部器官(眼、耳、鼻等)與頜面部某些疾病關(guān)系密切，應(yīng)同時(shí)檢查。
(4)病變部位和性質(zhì)
(5)語音及聽診檢查
3.頸部檢查
(1)一般檢查 觀察頸部外形、色澤、輪廓、活動(dòng)度是否異常，有無腫脹、畸形、斜頸、潰瘍及瘺管。
(2)淋巴結(jié)檢查 檢查頜面、頸部淋巴結(jié)，對(duì)口腔頜面部炎癥及腫瘤患者的診斷和治療具有重要意義。檢查時(shí)患者取坐位，檢查者應(yīng)站在其右方(前或后)，患者頭稍低，略偏向檢查側(cè)，以使皮膚、肌肉松弛便于觸診。檢查者手指緊貼檢查部位，按一定順序，由淺入深，滑動(dòng)觸診。一般的順序?yàn)椋赫聿�、耳后、耳前、腮腺、頰、頜下、頦下;順胸鎖乳突肌前后緣、頸前后三角、直至鎖骨上凹，仔細(xì)檢查頸深、淺淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)的所在部位和引流方向。觸診檢查淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意腫大淋巴結(jié)所在的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、有無壓痛或波動(dòng)感及與皮膚或基底部有無粘連等情況。
4.顳頜關(guān)節(jié)檢查
(1)外形與關(guān)節(jié)動(dòng)度檢查
(2)咀嚼肌檢查
(3)下頜運(yùn)動(dòng)檢查
(4)關(guān)系檢查：檢查病員咬合關(guān)系是否正常、有無紊亂;覆蓋程度及曲線是否正常;磨耗情況是否均勻一致，程度如何。此外，還應(yīng)檢查牙齒情況，齲病、牙周病、牙缺失和牙傾斜、移位等，以助關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療。
5.涎腺檢查
(1)一般檢查 涎腺檢查的重點(diǎn)是三對(duì)大涎腺，但對(duì)某些疾病來說，不能忽視對(duì)小涎腺的檢查。臨床上常依據(jù)涎腺和病變所處的解剖位置及相互關(guān)系，考慮病變來自某涎腺的可能性。涎腺檢查應(yīng)采用兩側(cè)對(duì)比的方法，對(duì)兩側(cè)均有病變者，應(yīng)與正常解剖形態(tài)、大小相比較。除形態(tài)以外，還應(yīng)注意導(dǎo)管口分泌物的情況;必要時(shí)可按摩、推壓腺體，以增加分泌。對(duì)分泌液的色、量、質(zhì)進(jìn)行觀察和分析，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。腮腺和下頜下腺的觸診應(yīng)包括腺體和導(dǎo)管。腮腺觸診一般以示、中、無名三指平觸為宜，忌用手指提拉觸摸。下頜下腺及舌下腺的觸診則常用雙手合診法檢查。
(2)分泌功能檢查
①定性檢查：給患者以酸性物質(zhì)(臨床上常以2%枸櫞酸、維生素C和1%檸檬酸等置于舌背或舌緣)，使腺體分泌反射性增加;根據(jù)腺體本身變化和分泌情況，判斷腺體的分泌功能和導(dǎo)管的通暢程度。
�、诙繖z查：正常人每日涎液總量為1000～1500ml，其中90%為腮腺和下頜下腺所分泌，而舌下腺僅占3%～5%，小涎腺則分泌更少.
(二)輔助檢查
1.化驗(yàn)檢查 化驗(yàn)檢查包括臨床檢驗(yàn)、生物化學(xué)檢驗(yàn)和細(xì)菌及血清學(xué)檢驗(yàn)等。對(duì)頜面外科疾病的診斷、治療和對(duì)全身情況的監(jiān)測(cè)有重要意義，應(yīng)按常規(guī)進(jìn)行。
2.穿刺檢查 通過穿刺抽吸腫塊內(nèi)容物，了解內(nèi)容物的顏色、透明度、粘稠度等性質(zhì)，可以進(jìn)一步協(xié)助診斷，例如：血管瘤可有血液抽出;舌下腺囊腫有蛋清樣粘液抽出;膿腫可以抽出 膿液。必要時(shí)抽出物還應(yīng)送病理或涂片檢查，以進(jìn)一步確定其性質(zhì)。
3.活體組織檢查 取局部組織作組織病理檢查可確定病變的性質(zhì)、類型及分化程度，對(duì)診斷和治療常具有決定性意義。根據(jù)病變的部位、大小、深淺及性質(zhì)可分別采用穿刺抽吸、鉗取和切取活檢。
4.涂片檢查 取膿液或潰瘍、創(chuàng)面分泌物進(jìn)行涂片檢查，可觀察、確定分泌物的性質(zhì)及感染菌種，必要時(shí)還可作細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。
5.超聲波檢查 B型超聲波準(zhǔn)確性更高，它還能確定深部腫物和鄰近重要血管的關(guān)系。
6.X線檢查
7.放射性核素檢查 放射性核素檢查主要用于腫瘤的檢查和診斷，亦可用于涎腺、骨組織疾病的診斷以及作為某些臨床和科研示蹤的手段。例如：通過131Ⅰ掃描可以確定舌根腫物是不是異位甲狀腺。近年來，常用99mTc作涎腺與頜骨腫瘤的閃爍掃描檢查。
8. 電子計(jì)算機(jī)X線斷層攝影(computerized tomography，CT)
9.磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)檢查MRI屬于生物磁自旋成像技術(shù)，是利用收集磁共振現(xiàn)象所產(chǎn)生的信號(hào)而重建圖像的成像技術(shù)。它是一種非創(chuàng)傷性檢查，其特點(diǎn)是顯示的解剖結(jié)構(gòu)逼真，病變同解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系明確，能使血管顯影，且具有三維圖像，因而有利于病變定位。凡能被CT檢出的腫瘤，亦都能被MRI檢出，其軟組緣的對(duì)比度還優(yōu)于CT。在頜面外科可用于炎癥、囊腫及良、惡性腫瘤，特別是顱內(nèi)和舌根部腫瘤的診斷和定位。
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