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第一單元 口腔頜面外科基本知識及基本技術(shù)

　　基本知識與基本操作是正確進行臨床醫(yī)療實踐的重要基礎(chǔ)和科學依據(jù)，基本知識的掌握程度與基本操作正確、熟練與否，是保證疾病治療質(zhì)量和成敗的關(guān)鍵。

第一節(jié)　口腔頜面外科病史記錄及檢查

　　病案是指病人在門診、急診、留觀及住院期間全部醫(yī)療資料的總稱。病案是病人病情及醫(yī)師進行醫(yī)療過程的如實反映，是醫(yī)師進行醫(yī)療工作的依據(jù)，是醫(yī)、教、研、防工作的重要醫(yī)學信息資源，是具有法律效力的正式醫(yī)療文件。高質(zhì)量的病案乃是訓(xùn)練有素的標志，不僅體現(xiàn)撰寫醫(yī)師的學術(shù)水平和工作態(tài)度，而且代表科室、醫(yī)院科學管理的水平。

　　一、門診病案

　　口腔頜面外科門診病員占絕大多數(shù)，因此應(yīng)寫好門診病案。力求內(nèi)容完整、簡明扼要、重點突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無誤、撰寫門診病案記錄應(yīng)注意以下各點：

　　(一)門診病案項目要求

　　姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族(國籍)、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。

　　1.門診病案封面必須逐項填寫。

　　2.每次應(yīng)診必須完整填明就診日期(危急病人更須加注時、分)和就診科室，若病人先后就診兩個以上科室，則各科分別填寫就診日期和科別。

　　3.完整的門診病史均應(yīng)包括以下各項內(nèi)容：①主訴;②病史;③體格檢查;④實驗室檢查;⑤初步診斷;⑥處理意見;⑦醫(yī)師完整簽名等部分，可不必逐項列題。

　　(二)撰寫基本要求

　　1.初診病史

　　(1)主訴：為患者就診要求解決的主要問題。字數(shù)應(yīng)精簡，但應(yīng)包括時間、性質(zhì)、部位及程度，但對某些疾病，例如要求行整復(fù)術(shù)者則不一定強求以上形式，直述其要求即可。病員如有兩種以上的主訴，應(yīng)記錄其最主要者，其他次要的主訴，可以選擇性地簡單記述。

　　(2)病史：要突出主訴、發(fā)病過程、相關(guān)陽性癥狀及有鑒別診斷價值的癥狀表現(xiàn)。同住院病史要求。

　　(3)體格檢查：以口腔頜面部檢查為主。如有全身性疾病，應(yīng)做必要的體檢，如心臟聽診、血壓測量等，并記錄檢查結(jié)果�；就≡翰∈分械膶？茩z查。

　　(4)實驗室檢查：要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查或特殊檢查結(jié)果，以資比較或引用。

　　(5)診斷：應(yīng)按主次排列，力求完整全面，要嚴格區(qū)分確定的/不確定的或尚待證實的診斷。

　　(6)處理意見：包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項。①提出進一步檢查的項目(及其理由);②治療用藥(藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑);③隨即(立即)會診或約定會診申請或建議;④其他醫(yī)療性囑咐;⑤病休醫(yī)囑。

　　(7)醫(yī)師簽名要求簽署與處方權(quán)留跡相一致的全名。實習醫(yī)師應(yīng)有上級醫(yī)師簽名，以示負責。

　　2.復(fù)診病史

　　(1)復(fù)診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。

　　(2)同一疾病相隔3個月以上復(fù)診者原則上按初診病人處理，但可適當簡化(例如：可在一開始即提明原先確定的診斷)。

　　(3)一般復(fù)診病史須寫明：①經(jīng)上次處理后，病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效;②初診時各種實驗室或特殊檢查結(jié)果的反饋(轉(zhuǎn)錄);③記載新出現(xiàn)的癥狀或體征(包括治療后的不良反應(yīng));④根據(jù)新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見;⑤補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷;⑥醫(yī)師簽名。

　　(4)對于診斷已十分明確，治療已相對固定，病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者，門診復(fù)診病史內(nèi)容包括：①前已明確的主要診斷;②本次就診的主要臨床情況(癥狀、體征、治療不良反應(yīng)等)，簡述重要實驗室檢查結(jié)果;③處方記錄及醫(yī)師簽名。

　　二、口腔頜面外科臨床檢查

　　對于口腔頜面外科病員，除應(yīng)作全身系統(tǒng)的檢查外，還需作全面的�？茩z查。通過詳細的病史詢問和全面、正確的檢查，多數(shù)疾病可獲得正確的診斷。

　　(一)一般檢查

　　1.口腔檢查

　　(1)口腔前庭檢查　依次檢查唇、頰、牙齦粘膜、唇頰溝以及唇頰系帶情況。注患有無顏色異常、瘺管、潰瘍或新生物，腮腺導(dǎo)管乳頭有無異常(紅腫、溢膿等)。

　　(2)牙齒及咬合檢查　檢查時常需結(jié)合探診和叩診以檢查牙體硬組織、牙周和根尖周等情況，如有無齲壞、缺損、探痛、叩痛及牙齒松動等。

　　檢查張口度情況，以確定其是否張口受限，并分析影響張口運動的因素。

　　(3)固有口腔及口咽檢查　依次檢查舌、腭、口咽、口底等部位的顏色、質(zhì)地、形態(tài)和大小。注意有無潰瘍、新生物和缺損畸形。注意觀察舌質(zhì)和舌苔變化。舌、軟腭、腭垂(懸雍垂)、舌腭弓、咽腭弓的運動更具臨床意義;必要時還應(yīng)檢查舌的味覺功能，咽側(cè)壁、咽后壁以及腭咽閉合情況是否異常。檢查口底時應(yīng)注意舌系帶和下頜下腺導(dǎo)管開口等情況。

　　對唇、頰、舌、口底、頜下區(qū)的病變，可行雙手口內(nèi)外合診進行檢查，以便準確地了解病變的范圍和性質(zhì)。雙合診可用一手的拇、示指，或雙手置于病變部位的上下或兩側(cè)進行。前者適用于唇、舌部的檢查，后者則在口底、頜下檢查時常用。雙合診應(yīng)按“由后往前走”的順序進行。

　　2.頜面部檢查

　　(1)表情與意識神態(tài)檢查

　　(2)外形與色澤檢查　觀察與比較頜面部的外形，左右是否對稱，比例是否協(xié)調(diào)，有無突出和凹陷。頜面部皮膚的色澤、質(zhì)地和彈性變化對診斷某些疾病有重要意義。

　　(3)面部器官檢查　面部器官(眼、耳、鼻等)與頜面部某些疾病關(guān)系密切，應(yīng)同時檢查。

　　(4)病變部位和性質(zhì)

　　(5)語音及聽診檢查

　　3.頸部檢查

　　(1)一般檢查　觀察頸部外形、色澤、輪廓、活動度是否異常，有無腫脹、畸形、斜頸、潰瘍及瘺管。

　　(2)淋巴結(jié)檢查　檢查頜面、頸部淋巴結(jié)，對口腔頜面部炎癥及腫瘤患者的診斷和治療具有重要意義。檢查時患者取坐位，檢查者應(yīng)站在其右方(前或后)，患者頭稍低，略偏向檢查側(cè)，以使皮膚、肌肉松弛便于觸診。檢查者手指緊貼檢查部位，按一定順序，由淺入深，滑動觸診。一般的順序為：枕部、耳后、耳前、腮腺、頰、頜下、頦下;順胸鎖乳突肌前后緣、頸前后三角、直至鎖骨上凹，仔細檢查頸深、淺淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)的所在部位和引流方向。觸診檢查淋巴結(jié)時應(yīng)注意腫大淋巴結(jié)所在的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、有無壓痛或波動感及與皮膚或基底部有無粘連等情況。

　　4.顳頜關(guān)節(jié)檢查

　　(1)外形與關(guān)節(jié)動度檢查

　　(2)咀嚼肌檢查

　　(3)下頜運動檢查

　　(4)關(guān)系檢查：檢查病員咬合關(guān)系是否正常、有無紊亂;覆蓋程度及曲線是否正常;磨耗情況是否均勻一致，程度如何。此外，還應(yīng)檢查牙齒情況，齲病、牙周病、牙缺失和牙傾斜、移位等，以助關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療。

　　5.涎腺檢查

　　(1)一般檢查　涎腺檢查的重點是三對大涎腺，但對某些疾病來說，不能忽視對小涎腺的檢查。臨床上常依據(jù)涎腺和病變所處的解剖位置及相互關(guān)系，考慮病變來自某涎腺的可能性。涎腺檢查應(yīng)采用兩側(cè)對比的方法，對兩側(cè)均有病變者，應(yīng)與正常解剖形態(tài)、大小相比較。除形態(tài)以外，還應(yīng)注意導(dǎo)管口分泌物的情況;必要時可按摩、推壓腺體，以增加分泌。對分泌液的色、量、質(zhì)進行觀察和分析，必要時應(yīng)進行實驗室檢查。腮腺和下頜下腺的觸診應(yīng)包括腺體和導(dǎo)管。腮腺觸診一般以示、中、無名三指平觸為宜，忌用手指提拉觸摸。下頜下腺及舌下腺的觸診則常用雙手合診法檢查。

　　(2)分泌功能檢查

　�、俣ㄐ詸z查：給患者以酸性物質(zhì)(臨床上常以2%枸櫞酸、維生素C和1%檸檬酸等置于舌背或舌緣)，使腺體分泌反射性增加;根據(jù)腺體本身變化和分泌情況，判斷腺體的分泌功能和導(dǎo)管的通暢程度。

　�、诙繖z查：正常人每日涎液總量為1000～1500ml，其中90%為腮腺和下頜下腺所分泌，而舌下腺僅占3%～5%，小涎腺則分泌更少.

　　(二)輔助檢查

　　1.化驗檢查　化驗檢查包括臨床檢驗、生物化學檢驗和細菌及血清學檢驗等。對頜面外科疾病的診斷、治療和對全身情況的監(jiān)測有重要意義，應(yīng)按常規(guī)進行。

　　2.穿刺檢查　通過穿刺抽吸腫塊內(nèi)容物，了解內(nèi)容物的顏色、透明度、粘稠度等性質(zhì)，可以進一步協(xié)助診斷，例如：血管瘤可有血液抽出;舌下腺囊腫有蛋清樣粘液抽出;膿腫可以抽出 膿液。必要時抽出物還應(yīng)送病理或涂片檢查，以進一步確定其性質(zhì)。

　　3.活體組織檢查　取局部組織作組織病理檢查可確定病變的性質(zhì)、類型及分化程度，對診斷和治療常具有決定性意義。根據(jù)病變的部位、大小、深淺及性質(zhì)可分別采用穿刺抽吸、鉗取和切取活檢。

　　4.涂片檢查　取膿液或潰瘍、創(chuàng)面分泌物進行涂片檢查，可觀察、確定分泌物的性質(zhì)及感染菌種，必要時還可作細菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗，以指導(dǎo)臨床用藥。

　　5.超聲波檢查　B型超聲波準確性更高，它還能確定深部腫物和鄰近重要血管的關(guān)系。

　　6.X線檢查

　　7.放射性核素檢查　放射性核素檢查主要用于腫瘤的檢查和診斷，亦可用于涎腺、骨組織疾病的診斷以及作為某些臨床和科研示蹤的手段。例如：通過131Ⅰ掃描可以確定舌根腫物是不是異位甲狀腺。近年來，常用99mTc作涎腺與頜骨腫瘤的閃爍掃描檢查。

　　8. 電子計算機X線斷層攝影(computerized　tomography，CT)

　　9.磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)檢查MRI屬于生物磁自旋成像技術(shù)，是利用收集磁共振現(xiàn)象所產(chǎn)生的信號而重建圖像的成像技術(shù)。它是一種非創(chuàng)傷性檢查，其特點是顯示的解剖結(jié)構(gòu)逼真，病變同解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系明確，能使血管顯影，且具有三維圖像，因而有利于病變定位。凡能被CT檢出的腫瘤，亦都能被MRI檢出，其軟組緣的對比度還優(yōu)于CT。在頜面外科可用于炎癥、囊腫及良、惡性腫瘤，特別是顱內(nèi)和舌根部腫瘤的診斷和定位。

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