第三節(jié)　基本手術(shù)操作

　　口腔頜面部手術(shù)的常用器械與其他外科手術(shù)器械基本相同，其使用方法也基本一致。

　　一、顯露

　　手術(shù)野的充分顯露是保證手術(shù)順利進(jìn)行的先決條件。

　　(一)切口設(shè)計

　　為保證手術(shù)效果和減少術(shù)后瘢痕畸形，口腔頜面部手術(shù)的切口選擇，必須全面、綜合地加以考慮。

　　1.解剖　要考慮手術(shù)區(qū)的神經(jīng)、血管、腮腺導(dǎo)管等重要組織結(jié)構(gòu)的位置和行徑，切口應(yīng)盡量與之平行，以免意外損傷和不必要的犧牲。

　　2.部位　由于頜面部功能和美觀的要求，切口應(yīng)選擇比較隱藏的部位和天然皺折處，如頜下、耳前、頜后、鼻唇溝等。切口的方向要盡量與皮紋方向一致(因皮膚張力方向與皮紋方向一致)，以期獲得最小、最輕的瘢痕�；顧z手術(shù)的切口應(yīng)力求與再次手術(shù)的切口一致。

　　3.長短　切口的長短原則上以能充分顯露為宜。

　　(二)切開

　　切口選擇、確定后，應(yīng)以亞甲藍(lán)劃線標(biāo)記，以確保其準(zhǔn)確性，長切口者尚需在其兩側(cè)加以標(biāo)記，以便縫合時對位。切開時，皮膚用手繃緊或固定，手術(shù)刀與組織面垂直(起刀時垂直將刀尖刺入，移動時轉(zhuǎn)至45°斜角切開皮膚，切完時又使刀呈垂直位)，準(zhǔn)確、敏捷、整齊、深度一致地一次切開。要注意層次并逐層切開(少數(shù)整復(fù)手術(shù)例外)。腫瘤手術(shù)宜使用電刀或光刀，而整復(fù)手術(shù)不用，以期減少瘢痕。

　　(三)體位

　　應(yīng)選擇利于術(shù)野顯露的體位，頜下、頸部手術(shù)應(yīng)常規(guī)墊高肩部。

　　(四)照明

　　良好的照明可增加術(shù)野的清晰度，利于準(zhǔn)確操作和避免意外損傷，這在有重要組織結(jié)構(gòu)和口、咽腔部位手術(shù)時尤為必要。

　　二、止血

　　止血對術(shù)中減少失血、保持術(shù)野清晰、防止重要組織損傷、保證手術(shù)安全以及術(shù)后創(chuàng)口愈合等均具有重要意義。手術(shù)中常用的止血方法有下列幾種：

　　(一)鉗夾、結(jié)扎止血

　　此法為術(shù)中最基本、最常用的止血方法，即用血管鉗將看得見的出血點(diǎn)進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的鉗夾止血。

　　(二)阻斷止血

　　此法為臨床上止血效果最明顯、最可靠的方法，即用鉗夾、結(jié)扎和縫扎的方法阻斷知名血管或術(shù)區(qū)中較粗大血管的血流，達(dá)到區(qū)域止血的目的。

　　1.知名或較粗血管的阻斷止血

　　2.頸外動脈結(jié)扎

　　3.區(qū)域阻斷止血

　　(三)壓迫止血

　　使用外力壓迫局部，可使微小血管管腔閉塞，從而達(dá)到止血效果。

　　(四)藥物止血

　　使用藥物止血，可分為全身和局部用藥兩類。

　　1.全身用藥止血　主要用于凝血機(jī)制障礙的病員或在大量輸血時作為輔助性用藥，以增強(qiáng)凝血機(jī)理，常用的藥物有止血芳酸、止血敏等。

　　2.局部用藥止血　術(shù)中滲血可使用明膠海綿、淀粉海綿、止血粉等藥物。使用時先將上述藥物敷貼于出血面上，再以鹽水紗布輕壓片刻，即可取得止血效果。為減少術(shù)中出血，還可局部注射含有1：1000。腎上腺素的普魯卡因或生理鹽水，也可用腎上腺素紗條直接壓迫止血。

　　(五)熱凝止血

　　(六)低溫止血

　　(七)降壓止血

　　三、解剖分離

　　解剖分離是顯露組織的解剖部位、保護(hù)正常和重要組織、切除病變組織從而完成手術(shù)的重要手段。解剖分離應(yīng)在正常組織層次中進(jìn)行，即做到手術(shù)層次清楚、逐層剖入。

　　(一)銳性分離

　　用于精細(xì)的層次解剖或分離粘連堅實(shí)的瘢痕組織。使用的器械為銳性的手術(shù)刀和手術(shù)剪。此法對組織損傷小，動作要求細(xì)巧、準(zhǔn)確，一般應(yīng)在直視下進(jìn)行。

　　(二)鈍性分離

　　用于正常肌和疏松結(jié)締組織的分離和良性腫瘤的摘除。主要以血管鉗進(jìn)行，也可使用刀柄、手指、紗布等。此法比較安全，但對組織損傷較大。

　　上述兩種分離方法，在術(shù)中常交替和結(jié)合使用，但無論使用哪種方法，均應(yīng)防止粗暴和意外損傷，且應(yīng)注意手術(shù)的快慢節(jié)奏和保護(hù)創(chuàng)面，避免長時間的暴露和干燥壞死。

　　四、打結(jié)

　　打結(jié)是外科手術(shù)中不可缺少的重要基本功，是最基本的技術(shù)操作之一，主要用于結(jié)扎血管和縫合。

　　五、縫合

　　縫合是使手術(shù)解剖分離開的組織或切除病變后的剩余組織重新對位，以期達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)口一期愈合的目的。

　　(一)縫合的原則和基本要求

　　1.原則　在徹底止血的基礎(chǔ)上，自深而淺逐層進(jìn)行嚴(yán)密而正確的對位縫合，以期達(dá)到一期愈合的目的。

　　2.基本要求

　　(1)切口兩側(cè)組織要接觸良好，縫線包括的兩側(cè)組織應(yīng)該等量、對稱，避免留有死腔，否則將出現(xiàn)積血或積液，不但會延遲愈合過程，而且易導(dǎo)致感染。

　　(2)縫合應(yīng)在無張力或最小張力下進(jìn)行，以免術(shù)后裂開和愈后瘢痕過粗。根據(jù)手術(shù)性質(zhì)、部位和術(shù)中情況確定合適的針距和邊距，整形手術(shù)對此要求更高。

　　(3)縫合順序應(yīng)是先游離側(cè)，后固定側(cè)，相反則易撕裂組織。

　　(4)縫合面頸部皮膚時，除沿凹陷皺紋的切口可作內(nèi)卷縫合、使瘢痕與皺紋的深淺一致外，均要防止創(chuàng)緣內(nèi)卷及過度外翻，以免導(dǎo)致感染的愈合后瘢痕明顯。

　　(5)皮膚縫合進(jìn)針點(diǎn)離創(chuàng)緣的距離(邊距)和縫合間隔密度(針距)應(yīng)以保持創(chuàng)緣接觸貼合而無裂隙為原則，具體要求因手術(shù)性質(zhì)和部位而有所不同。一般整復(fù)手術(shù)以縫合邊距2～3mm、針距為3～5mm，頸部手術(shù)縫合邊距為3mm、針距5mm為宜，而組織極易撕裂的舌組織縫合時，邊距和針距均應(yīng)增至5mm以上。

　　(6)縫合的組織之間不能夾有其他組織，以免影響愈合。

　　(7)縫合后打結(jié)的松緊要適度。

　　(8)在功能部位(如口角、下瞼等)要避免過長的直線縫合。

　　(9)選用合適的縫線，口腔頜面外科常用l-0、3-0和1號線，應(yīng)根據(jù)不同情況選用。

　　(10)張力過大的創(chuàng)口縫合，應(yīng)作潛行分離和減張縫合。

　　(二)縫合的基本方法

　　1.創(chuàng)口原位縫合法　用于無組織缺損，整齊、無張力的創(chuàng)口復(fù)位縫合。

　　(1)單純縫合　即將切開的組織邊緣對正縫合，可分為間斷縫合和連續(xù)縫合兩種。

　　(2)外翻縫合(褥式縫合)　適用于創(chuàng)緣較薄的粘膜、松弛的皮膚以及有內(nèi)卷現(xiàn)象的創(chuàng)緣縫合，其特點(diǎn)是能有更多的創(chuàng)緣組織面外翻接觸，以保證創(chuàng)口愈合。

　　(3)皮內(nèi)縫合　系指真皮層內(nèi)的縫合，也分為間斷和連續(xù)兩種，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后瘢痕小，但要求技巧很高，才能達(dá)到正確對位，故僅用于整復(fù)小手術(shù)。

　　2.張力創(chuàng)口縫合法　組織缺損在縫合時即產(chǎn)生張力，若不處理而勉強(qiáng)縫合時，勢必發(fā)生創(chuàng)口裂開、繼發(fā)感染和愈合不良等問題。因此，對有張力創(chuàng)口應(yīng)在縫合前后采取減張措施。

　　(1)潛行分離　適用于張力較小的創(chuàng)口。

　　(2)輔助減張法　潛行分離后仍感有一定張力，即可采取此法。

　　(3)附加切口減張法　組織缺損過多、廣泛潛行分離后仍感張力很大時，可采取此法擴(kuò)大潛行分離的范圍，分散和松弛創(chuàng)緣張力;也可采取局部皮瓣轉(zhuǎn)移的方法減輕或消除張力，保證創(chuàng)口愈合。

　　3.一些特定情況下的縫合法

　　(1)組織內(nèi)死腔縫合法　死腔可形成創(chuàng)口內(nèi)積液或積血，繼而發(fā)生感染，故在縫合時應(yīng)特別注意消滅死腔，以保證創(chuàng)口順利愈合。其方法是分層次地把相同組織對位縫合，必要時可帶縫深層組織，如組織缺損過多，為消滅死腔，就近轉(zhuǎn)移一塊組織(皮下組織、肌肉組織等)即可奏效。

　　(2)三角形皮瓣的尖端縫合法　整復(fù)手術(shù)中三角形皮瓣的尖端縫合最為重要，處理不當(dāng)則影響血運(yùn)，造成尖端組織壞死。其正確的縫合原則是：三角前尖角在90°以上者，可直接縫合。尖角小于90°，則在縫合尖端時，先從對側(cè)創(chuàng)緣皮膚進(jìn)針，再穿過尖端的皮下組織，最后從對側(cè)創(chuàng)緣另一側(cè)出針打結(jié)，即可使尖端嵌入對側(cè)創(chuàng)緣中。

　　(3)兩側(cè)創(chuàng)緣厚薄不均或高低不等的縫合法　當(dāng)創(chuàng)緣兩側(cè)組織切除不等及切開組織時刀鋒偏斜即造成兩側(cè)創(chuàng)緣組織厚薄不均。逐層縫合時，深層組織對位不準(zhǔn)則呈現(xiàn)兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等的現(xiàn)象。這樣，在縫合皮膚時，必須加以矯正，其方法是薄、低側(cè)組織要多而深縫，而厚、高側(cè)組織要少而淺縫，如此縫合后創(chuàng)緣兩側(cè)即可調(diào)整到同一水平面上。

　　(4)兩側(cè)創(chuàng)緣長度不等的縫合法　兩側(cè)創(chuàng)緣長度不等多因縫合皮下組織或皮膚時對位不準(zhǔn)，致使在縫至末端時出現(xiàn)小的皮膚折疊突起，臨床上俗稱“貓耳朵”，臨床上均采取附加切口、游離后轉(zhuǎn)移、重新對位縫合的方法加以解決;也可在創(chuàng)緣末端向長的一側(cè)作一斜形切口，然后剪除三角形皮膚一塊，即可使創(chuàng)緣對齊。

　　在縫合時，臨床上常出現(xiàn)的三角形、橢圓形、圓形及菱形創(chuàng)面，需要以幾何學(xué)的原理精確設(shè)計和潛行分離、皮瓣轉(zhuǎn)移等整形學(xué)方法解決，這將在有關(guān)整復(fù)的章節(jié)中詳細(xì)論述。

　　六、引流

　　引流的目的是使創(chuàng)口及術(shù)區(qū)組織間隙內(nèi)的滲出物、血液、分泌物或膿液(感染創(chuàng)口)及時排出體外，從而保證創(chuàng)口的愈合。不必要和不正確的引流常招致繼發(fā)感染，使創(chuàng)口延遲愈合;正確、恰當(dāng)?shù)囊�，能防止感染的發(fā)生和擴(kuò)散，有利于愈合。

　　(一)放置引流的適應(yīng)證

　　1.感染或污染創(chuàng)口　 感染創(chuàng)口必須放置引流，膿腫切開后的創(chuàng)口及膿液尚未形成的感染創(chuàng)口均需如此;對污染創(chuàng)口，為防止感染，也應(yīng)考慮放置引流。

　　2.滲液多的創(chuàng)口　 對范圍廣泛的大手術(shù)及部位深在的中等手術(shù)，考慮其術(shù)后仍有部分滲血、滲液需排除，也應(yīng)放置引流。較淺小的無菌創(chuàng)口和單純整復(fù)手術(shù)，一般可不放置引流。

　　3.留有死腔的創(chuàng)口　 凡術(shù)中因組織缺損較大、未能完全消滅死腔的口內(nèi)、口外創(chuàng)口必須放置引流，其引流物需放置至死腔底部，才能保證徹底引流。

　　4.止血不全的創(chuàng)口　 對術(shù)中止血不徹底和凝血功能低下的病員術(shù)后創(chuàng)口，為防止血腫形成，也應(yīng)放置引流。

　　(二)引流方法

　　口腔頜面外科常用的引流物有以下幾種：

　　1.片狀引流　引流物由廢橡皮手套剪成條狀制成。主要用于口外創(chuàng)口小量滲液的引流，有時口內(nèi)創(chuàng)口引流也用。

　　2.紗條引流　多用特制的油紗條和碘仿紗條作為引流物。

　　3.管狀引流　由普通細(xì)橡皮管或?qū)蚬芗舫梢魑铮蛳倒軤�，故具有引流作用�?qiáng)和便于沖洗及可注藥的特點(diǎn)，多用于頜面頸部較大創(chuàng)口和膿腔的引流。

　　4.負(fù)壓引流　利用細(xì)塑料管或橡皮管在創(chuàng)口旁另戳創(chuàng)引出，接于吸引器、吸引球或胃腸減壓器上，使創(chuàng)口產(chǎn)生負(fù)壓，從而達(dá)到負(fù)壓吸引的引流目的。

　　上述前三種引流方法，創(chuàng)口是開放的，故亦稱開放引流，后一種創(chuàng)口是封閉的，故亦稱閉式引流。

　　(三)引流應(yīng)注意的事項

　　1.引流的時間　引流物的放置時間應(yīng)因手術(shù)不同而異。污染創(chuàng)口或?yàn)榉乐?積血、積液而放置的引流物，多在24～48小時后去除;膿腫或死腔的引流物應(yīng)放置至膿液及滲出液完全消除為止;負(fù)壓引流的去除時間則視引流量的多少而定，一般24小時內(nèi)引流量不超過20～30ml時，即可拔除引流管。引流物為異物，在達(dá)到引流目的后，應(yīng)盡早拔除。

　　2.引流的部位　開放引流的引流物內(nèi)端應(yīng)放置在創(chuàng)口內(nèi)深處，其外端則應(yīng)依體位放在創(chuàng)口最低處，以利重力引流。

　　3.引流物的固定　引流物應(yīng)妥善固定，以免被推入創(chuàng)口深部或向外脫出。

　　4.負(fù)壓引流的裝接

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