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第三單元　牙及牙槽外科

第一節(jié)　牙拔除術(shù)的基本知識(shí)

　　牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最常用的手術(shù)，是治療某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。

　　牙拔除術(shù)本身可導(dǎo)致軟組織(牙周組織、口腔粘膜)和骨組織的創(chuàng)傷;拔牙是在有唾液和存在大量微生物的環(huán)境下，或在已有感染的組織上進(jìn)行的，因此，能引起不同程度的全身和局部反應(yīng)或并發(fā)癥。有時(shí)可以引起全身病的激化或加重。

　　一、適應(yīng)證

　　牙拔除術(shù)的適應(yīng)證是相對(duì)的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療水平及患者自身?xiàng)l件進(jìn)行選擇。

　　1.牙體病 嚴(yán)重廣泛不能修復(fù)的齲壞，如殘根、殘冠。

　　2.根尖病 不能用根管治療、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。

　　3.晚期牙周病 牙周圍骨組織大部分破壞或因條件所限不能治療者。

　　4.創(chuàng)傷牙 因創(chuàng)傷折裂至齦下，或同時(shí)有根折，不能用其他治療方法保存者。骨折線上的牙，在不影響骨折愈合的前提下應(yīng)盡量保留。

　　5.移位或錯(cuò)位牙 影響功能及美觀，引致疾病或創(chuàng)傷，妨礙義齒修復(fù)的移位牙或錯(cuò)位牙，均應(yīng)拔除。

　　6.阻生牙 反復(fù)引起冠周炎或引起鄰牙齲壞者。

　　7.多生牙 形狀異常，影響美觀;位置不正或妨礙功能的多生牙，均可拔除。

　　8.治療需要 因正畸治療或義齒修復(fù)而需要拔除的牙;惡性腫瘤進(jìn)行放射治療前，為預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥而需要拔除的牙;良性腫瘤波及的牙。

　　9.滯留乳牙 滯留的乳牙影響恒牙正常萌出者，應(yīng)予拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方無(wú)恒牙(先天缺失)或恒牙阻生，乳牙無(wú)松動(dòng)且有功能時(shí)，則不必拔除。

　　10.病灶牙 對(duì)可疑為某些疾病，如風(fēng)濕病、腎炎，特別是一些眼病(虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎等)的病灶牙，在有關(guān)科室醫(yī)生的要求下，可予拔除。引起某些局部疾病如頜骨骨髓炎、上頜竇炎等的病灶牙，在急性炎癥控制后也應(yīng)予以拔除。

　　二、禁忌證

　　拔牙的禁忌證也是相對(duì)的。應(yīng)根據(jù)具體情況，慎重考慮后決定。必要時(shí)，應(yīng)同有關(guān)各科醫(yī)生，共同決定。如必須拔除，還應(yīng)做好周密的術(shù)前準(zhǔn)備。

　　(一)心臟病

　　1.有5種情況應(yīng)視為拔牙的禁忌證：①6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死;②不穩(wěn)定的或最近才開(kāi)始的心絞痛;③充血性心力衰竭;④未控制的心律不齊;⑤未控制的高血壓。

　　2.如以心功能分級(jí)而言，心功能Ⅲ級(jí)者，應(yīng)視為拔牙禁忌證，而對(duì)較重之心功能Ⅱ級(jí)患者，拔牙亦應(yīng)慎重并有適宜的對(duì)策。

　　3.牙拔除術(shù)及口腔手術(shù)能引起暫時(shí)性菌血癥的發(fā)生;先天性心臟病、風(fēng)濕熱引起瓣膜損害、曾作過(guò)心臟修補(bǔ)手術(shù)的病員，在有菌血癥發(fā)生時(shí)，皆有導(dǎo)致細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的可能;引起發(fā)病的最重要因素之一，是綠色鏈球菌(甲型溶血性鏈球菌)菌血癥。綠色鏈球菌在正常情況下對(duì)青霉素高度敏感，但使用青霉素24小時(shí)后，即產(chǎn)生耐藥菌株。

　　青霉素是預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的首選藥物。綠色鏈球菌的耐藥菌株產(chǎn)生快，但消失慢，使用青霉素后2周仍然存在。如有多個(gè)牙需拔除，較安全的方法是在青霉素正確使用控制下，一次即將應(yīng)拔的牙全部拔除。

　　4.心臟病或其他病員如處于抗凝藥物治療之中，在行牙拔除術(shù)時(shí)，應(yīng)注意出血問(wèn)題。

　　(二)高血壓

　　單純性高血壓，無(wú)其他合并癥，如腦、心、腎器質(zhì)性損害，一般是可以拔牙的。血壓如高于24/13.3kPa(180/100mmHg)時(shí)應(yīng)先進(jìn)行治療。

　　(三)炎癥與惡性腫瘤

　　1.急性炎癥伴有尚未得到控制的蜂窩組織炎時(shí)，應(yīng)首先控制蜂窩組織炎，引起感染的牙的重要性是第二位的。但為了更好地控制炎癥，一有可能，即應(yīng)及時(shí)拔除患牙。

　　2.急性冠周炎時(shí)阻生牙的拔除創(chuàng)傷大，可導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，應(yīng)在炎癥控制后拔除。

　　3.急性牙齦感染和急性傳染性口炎均應(yīng)推遲拔牙時(shí)間。

　　4.惡性腫瘤病員，瘤區(qū)的牙齒拔除可使腫瘤擴(kuò)散，應(yīng)與腫瘤一同做根治性手術(shù)。

　　5.放射治療后，對(duì)位于治療區(qū)中牙的拔除應(yīng)持慎重態(tài)度，因可能已發(fā)生放射性骨壞死。必須拔牙時(shí)，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)給大劑量抗生素，以預(yù)防感染，并向病員說(shuō)明創(chuàng)口可能不愈合。

　　(四)糖尿病

　　未控制的糖尿病是拔牙的禁忌證，如需拔牙，血糖在8.8mmol/L(160mg%)以內(nèi)，又無(wú)酸中毒癥狀時(shí)進(jìn)行。由于病員抗感染能力差，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后給予抗生素。

　　(五)血液病

　　包括貧血、白血病、出血性紫癜及血友病等。應(yīng)注意血液成分的量與質(zhì)，在有出血傾向和抗感染能力低時(shí)，應(yīng)視為拔牙禁忌證。

　　(六)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

　　拔牙可導(dǎo)致甲狀腺危象的發(fā)生，必須拔牙時(shí)，應(yīng)在治療后，基礎(chǔ)代謝率控制在+20以下，脈搏不超過(guò)100次/分時(shí)進(jìn)行。手術(shù)前后應(yīng)采取抗感染措施，局麻藥中不應(yīng)加腎上腺素。

　　(七)腎炎

　　腎功能衰竭或腎病嚴(yán)重者，均不宜行拔牙手術(shù)。

　　(八)肝炎

　　急性肝炎期間不應(yīng)拔牙。慢性肝炎肝功能有明顯損害者，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血。肝炎病員需拔牙時(shí)應(yīng)作凝血酶原和出、凝血時(shí)間檢查，術(shù)中還應(yīng)加用止血藥物。對(duì)肝炎病員，特別是乙型肝炎病員術(shù)中應(yīng)注意防止醫(yī)源性交叉感染。

　　(九)妊娠

　　對(duì)于引起極大痛苦、必須拔除的牙，在妊娠期間皆可進(jìn)行，但對(duì)選擇性手術(shù)，則應(yīng)在懷孕的第4、5、6月期間進(jìn)行較為安全。

　　三、術(shù)前準(zhǔn)備

　　(一)病員術(shù)前的思想準(zhǔn)備

　　牙拔除術(shù)大多在局麻下進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的解釋工作，以取得病員的主動(dòng)配合。

　　(二)術(shù)前檢查

　　簡(jiǎn)要詢問(wèn)病史，特別注意有無(wú)拔牙禁忌證，必要時(shí)應(yīng)作各種相關(guān)的補(bǔ)充檢查。

　　詳細(xì)的局部檢查，確定所要拔除的牙位、拔牙原因及是否符合拔牙適應(yīng)證。

　　選擇麻醉方法及藥物。估計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及確定對(duì)策。選擇拔牙方法和器械。

　　(三)病員位置

　　病員頭部應(yīng)稍后仰，使上頜牙的平面約與地面成45°角，應(yīng)使張口時(shí)下頜牙平面與地平面平行。下頜與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一高度或下頜更低。

　　(四)手術(shù)區(qū)處理

　　口腔內(nèi)甚難達(dá)到無(wú)菌程度，但絕不能因此而忽視無(wú)菌的重要性，更不能把外界污物帶入口腔內(nèi)。所有應(yīng)用的器械和敷料均需經(jīng)嚴(yán)格的消毒處理。

　　(五)器械準(zhǔn)備

　　主要器械為拔牙鉗，其次為牙挺。輔助器械中較常用的有牙齦分離器、刮匙，以及切開(kāi)、分離骨膜、鑿除牙槽骨、修整牙槽嵴、縫合等所需用的器械。

　　四、拔牙器械及用法

　　(一)牙鉗

　　牙鉗由鉗喙、關(guān)節(jié)及鉗柄三部分構(gòu)成。

　　操作時(shí)應(yīng)以右手握持鉗柄，以鉗喙夾緊牙頸部，然后進(jìn)行搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)和牽引等運(yùn)動(dòng)。

　　(二)牙挺

　　牙挺由刃、柄和桿三部分組成。牙挺作用的原理有杠桿原理、楔的原理和輪軸原理。三種力量可以單獨(dú)使用，亦可互相結(jié)合。

　　牙挺使用時(shí)，必須遵循下列規(guī)則：

　　1.絕不能以鄰牙作支點(diǎn)。

　　2.除拔除阻生牙或頰側(cè)需去骨者外，齦緣水平處的頰側(cè)骨板一般不應(yīng)作為支點(diǎn)。

　　3.齦緣水平處的舌側(cè)骨板，也不應(yīng)作為支點(diǎn)。

　　4.必須以手指保護(hù)，以防牙挺滑脫。

　　5.用力必須有控制，挺刃的用力方向必須正確。

　　(三)刮匙

　　刮匙可用作探查，除去異物，刮除病變組織。

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