2007年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試押題密卷及解析

　　A.胸左緣第3助間出現(xiàn)舒張期哈氣樣雜音

　　B.主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期吹風(fēng)樣雜音

　　C.胸骨右緣出現(xiàn)舒張期哈氣樣雜音

　　D.心尖部出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音

　　E.心尖部出現(xiàn)收縮期吹風(fēng)樣雜音

　　答案：E

　　解析：乳頭肌斷裂為急性心肌梗死常見并發(fā)癥之一。是由于心肌梗死范圍累及到乳頭肌部位，乳頭肌梗死后壞死，并斷裂造成急性二尖瓣關(guān)閉不全，臨床上出現(xiàn)急性左心功能不全及二尖瓣關(guān)閉不全的雜音。

　　3-022-2主動脈夾層一旦診斷明確應(yīng)立即采取下列哪項處理

　　A.迅速解除疼痛，積極降壓治療

　　B.立即進(jìn)行手術(shù)

　　C.立即給予洋地黃治療以減慢心率

　　D.立即給β受體激動劑

　　E.立即給升壓藥以維持血壓

　　答案：A

　　解析：主動脈夾層是由于血流通過動脈壁上的破損裂口進(jìn)入動脈中層，形成動脈壁從中層發(fā)生撕裂，一般發(fā)生在血壓增高時。如血壓越高，動脈撕裂范圍越大，患者危急程度越重。因此，一旦診斷明確，應(yīng)立即采取降壓措施，以控制或減慢動脈撕裂。臨床常給予快速降壓藥物，如硝普鈉等;此外，及時給予有效的止痛藥物以降低患者因疼痛所致的交感神經(jīng)興奮，輔助降壓。如病情允許，則可在內(nèi)科保守治療穩(wěn)定后采取手術(shù)或介入治療。如病情在控制血壓，鎮(zhèn)靜等內(nèi)科處理后仍不能穩(wěn)定，進(jìn)展迅速，則應(yīng)及時采取手術(shù)治療。

　　2-099-2男性，68歲。體檢時發(fā)現(xiàn)心底部有舒張期哈氣樣雜音Ⅱ級，以胸骨右緣第二肋間最響，第二心音亢進(jìn)，血壓為24/12kPa(180/90mmHg)，胸片示心臟呈靴形，主動脈增寬扭曲。

　　最可能的診斷是：

　　A.先天性心臟病，二葉式主動脈瓣

　　B.風(fēng)濕性心臟病，主動脈瓣關(guān)閉不全

　　C.高血壓性心臟病，相對性主動脈瓣關(guān)閉不全

　　D.主動脈粥樣硬化，主動脈瓣關(guān)閉不全

　　E.夾層動脈瘤

　　答案：D

　　解析：先心二葉式主動脈瓣主要發(fā)展為主動脈瓣狹窄。風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全，雜音最響的部位為第二主動脈瓣聽診區(qū)。高血壓性心臟病者由于左心室擴(kuò)大，常產(chǎn)生相對性二尖瓣關(guān)閉不全。夾層動脈瘤者血壓很高，有劇烈胸痛等癥狀，故均不符合本例的臨床表現(xiàn)。主動脈粥樣硬化而致主動脈關(guān)閉不全，雜音部位以胸骨右緣第二肋間最響，主動脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，主動脈有增寬扭曲與本例相符。

　　3-030-2男，45歲。發(fā)現(xiàn)室間隔缺損38年。3個月前拔牙后持續(xù)發(fā)熱至今。查體：體溫37.6℃，瞼結(jié)膜蒼白，有瘀點(diǎn)，胸骨左緣第3肋間可聞及全收縮期雜音，脾肋下可觸及。最有助于確診的檢查是：

　　A.腹部B超

　　B. 血常規(guī)

　　C.血培養(yǎng)

　　D.血清鐵

　　E.尿蛋白

　　答案是：C

　　解析：本題題干考的是感染性心內(nèi)膜炎的病因和診斷。該患者有感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)病變：室間隔缺損。有引起感染性心內(nèi)膜炎的誘因：拔牙。有持續(xù)發(fā)熱3個月的病史。凡遇下列情況時，應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎之可能：①在拔牙、扁桃體摘除或其他手術(shù)，以及分娩、流產(chǎn)時時或不明原因持續(xù)發(fā)熱一周以上的器質(zhì)性心臟病患者;②原無心臟雜音而突然出現(xiàn)心臟雜音或原有心臟雜音在短期內(nèi)發(fā)生變化或出現(xiàn)新雜音者;③心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱一周以上者;④不明原因出現(xiàn)動脈栓塞征象者;⑤不明原因出現(xiàn)心功能不全者。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，均應(yīng)及時進(jìn)行血培養(yǎng)和超聲心動圖檢查，以便確立診斷。結(jié)合該患者有低熱、瞼結(jié)膜蒼白，有瘀點(diǎn)等感染性心內(nèi)膜炎的眼部表現(xiàn)，胸骨左緣第3肋間可聞及全收縮期雜音表明有心臟雜音，不管是否為原發(fā)的和新發(fā)的，都有很大的臨床意義。加之有右心衰的表現(xiàn)：脾大。綜上所述，更要高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，要及時進(jìn)行血培養(yǎng)和超聲心動圖檢查。題干分析到此，答案迎刃而解，達(dá)到了可以填空的地步，將多選題變成填空題并能在多選題里找到心目中的填空題的答案是做題的最高境界。這是真正地把握了出題老師的脈搏。

　　血培養(yǎng)陽性加心臟彩超發(fā)現(xiàn)贅生物可以確診感染性心內(nèi)膜炎。要進(jìn)一步了解感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1995年Duke標(biāo)準(zhǔn))。

　　1.主要標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)兩次血培養(yǎng)陽性，且病原菌完全一致。

　　(2)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。

　　2.次要標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史。

　　(2)發(fā)熱，體溫≥38℃。

　　(3)血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜淤點(diǎn)、Janeway損害。

　　(4)免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性。

　　(5)血培養(yǎng)陽性，但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。

　　(6)超聲心動圖有IE的表現(xiàn)，但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。

　　凡符合以下條件者可以確診亞急性感染性心內(nèi)膜炎：①符合2項主要標(biāo)準(zhǔn);或②符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)加3項次要標(biāo)準(zhǔn);或③符合5項次要標(biāo)準(zhǔn)。

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